TEAM TAIWAN Study Group

以前，醫學研究都是先從美歐開始，然後亞洲與台灣跟風。

累積了一點經驗，我們能否有更多的企圖心與遠見，aim high，創造更多的novelty？

日本腦中風學界有個研究group，叫做SAMURAI (Stroke Acute Management With Urgent Risk-factor Assessment and Improvement)。

我有個夢想，我的研究group是TEAM TAIWAN，TEAM是取「sTroke resEArch and Managment」。

我們是台灣隊 (team Taiwan)，調度資源，同心努力，讓我們的level，一起向上提升，做出頂尖的研究！

Letter to Editor of Stroke

Letter to editor，對論文撰寫初學者來說，其實是一個非常適合的練習機會。

四月初的連續假期，謝醫師配合防疫政策，連續幾天宅在家裡看papers，看到權威雜誌Stroke上面，刊登一篇日韓合作的研究，其結論有點聳動：「AF-related之腦中風病人，中風發生前若有吃口服抗凝血劑，日後再度中風的機會比較高。」那意思是，吃藥反而比較不好嗎？還是因為confounding by indication？

然後，我就順手寫了一篇letter，投到Stroke，過沒多久，手機叮咚，傳來被接受的好消息。

未來，我會專文寫一篇部落格，分享如何寫letter to editor。

AF With Stroke Despite OAC (I)

Although the use of oral anticoagulant (OAC) can prevent the occurrence of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation (AF), OAC itself is never a panacea. Some AF patients may still have a stroke despite taking OAC. It may possess a difficult clinical scenario for the in-charge physicians about what to do next. 

A recent article by Seiffge D, et al, addressed this important clinical issue using dataset that pooling multiple prospective registry in Europe, Japan, and the United States. Yesterday, I share this paper with my colleagues in Taiwan as an online lecture. After a nice discussion after the lecture, I try to make a summary in serial article in my bloggers. What you see now is the first one.

One of the co-authors, Professor Masatoshi Koga, is a friend of mine for many years. He now works in Japan's National Cerebrovascular Center, Suita, Osaka, Japan.

I summarized Methods and Results as the following:

In the Results, the authors stated that

Are those percentages correct? Typo?

In the primary analysis (OAC prior vs. naive), patients in the OAC prior group were older and have more comorbidities. However, the authors did not provide the percentage of AF known before / diagnosed after stroke in each group. That's a major limitation, though I guess the percentage of AFDAS should be higher in the OAC naive group.

Univariate analysis with K-M curve showed that OAC prior had higher risk of stroke recurrence compared with OAC naive.

In multivariate analysis, OAC prior group had 60% more risk of stroke recurrence, compared to OAC naive. Co-variate in the models included the timing of AF diagnosis. It's very strange that they didn't show that information in Table 1.

In the secondary analysis comparing risks of stroke recurrence in OAC changed vs. unchanged, patients in the OAC changed group had fewer ischemic stroke as the index event (74.6% vs. 88.7%, p = 0.002).

However, the authors stated in the manuscript that “Patients with OACchanged were older, more often female, had more often an ischemic stroke as index event,…” Is it a typo here?

K-M curve showed that there's no difference between OAC changed vs. unchanged.

There're also no differences of risks for primary and secondary outcome in multivariate analysis, too.

The authors concluded that "patients having a stroke despite being on therapy with an oral anticoagulant are at high risk of recurrent ischemic strokes". Besides, "changing the type of anticoagulant after the index event was not associated with a decreased risk of further ischemic strokes." Those patients may require "better prevention strategies, for example, adding antiplatelet therapy or left atrial appendage occlusion to OAC."

(To be continued)

Webinar演講初體驗，一些雜感

Disclosure: I received speaker fee from Taiwan Boehringer Ingelheim.

4/16，我受台灣百靈佳公司邀請，於中午時間，用Webinar的形式，進行一場演講，講題，是之前我跟百靈佳公司建議的「時事專題：新冠病毒時期靜脈溶栓」，當天大約有150人連線觀賞。

會後，百感交集，一覺醒來，謹記錄我的一些心得感想如下：

一、對著鏡頭演講，因為看不到觀眾的表情、反應，實在很難根據現場回應，來微幅調整演講的語調與內容，這是跟台下有實際觀眾的演講，很不一樣的地方。幸好，會後我的臉書朋友們反饋，有拼命幫我按愛心，累積了2500個愛心。

二、這個題目，包含了這3-4個月來，個人在臨床工作上的一些感觸與反思，後面越講越high，不小心超時約3分多鐘，待看到影音檔製作出來之後，需要好好檢討修正，期待下次的演出能更好。

三、與我同台的謝孟倉醫師，年紀大約小我10歲，目前是義大神經內科副主任、腦中風中心主任，今年甫帶領義大腦中風中心，通過醫策會的疾病認證。學術方面，去年以第一作者發表了一篇IF 8分的原著論文，目前也是義大後醫系的兼任講師，並攻讀博班中。我忝為他成大神經科的學長，很欽佩他在訓練完畢，離開成大後沒幾年，就在醫療專業上取得如此成績。值得現在成大神內的學弟妹們效法。

四、開始接觸靜脈血栓溶解治療時，我兒子剛出生，現在兒子已經明年要上高中了。這些年來，我見證了腦中風的醫療，隨著這類緊急治療的出現，整個急診處置流程，也一再的產生巨大的改變與進步。這次武漢肺炎，帶給腦中風急性治療許多衝擊，但也算是一個改變契機，疫情還會持續多久，沒人知道，吾人應力求改變，遠距醫療，精簡處置流程中不必要的部分，持續優化，這過程中，我覺得跟當初剛接觸血栓溶解的心情超像，那種與幾個同好創業、共同創造一個新系統的熱血感覺，好像又回來了，詳情起看這裡。

五、承上，這些年來，我也見證血栓溶解治療，因為被跟評鑑綁在一起，造成某些神經內科醫師反彈，詳情起看這裡。而過程中，種種不滿，最後竟都由台灣腦中風學會蓋括承受。我深體會到一個道理，推動醫療進步，”buttom-up”自下而上比較好，用一只評鑑指標，”top-down”地要求全部醫院達到某些「醫療品質」，這個不好！詳情起看這裡。

六、再承上，在這個圈子打滾，混了一些年，講話也有些人聽。遇到緊急危難，我願意率先出來雞婆、揪人幫忙，把腦中風學會拖到前面去，站出來！避免過度的評鑑指標，在這非常時期，帶給第一線人員更多不必要的壓力，細節請看這裡、這裡。

七、武漢肺炎，也讓台灣各領域的人們變得更加團結。我們幾個年紀接近的同好，目前正「揪團」要做一些多中心的研究，欲探討武漢肺炎對腦中風醫療的影響。過去，某些可能老死不相往來，彼此激烈競爭的醫院，現在老大們都點頭，說為了「台灣國家隊」，願意把自家的登錄資料拿出來，一起分析做研究。

就像歌詞說的，讓我們期待，明天會更好！

New Way

4/11，我參與了一場視訊會議，與會者有急診醫學會與腦中風醫學會的專家們，預計要共同討論腦中風到院前的照護指引。

(Disclosure: I received consultation fee from Boehringer Ingelheim for this meeting)。

以下，謹記錄我的一些心得：

1. 個人時間得到釋放：以往，要上台北開類似的專家會議，來回高鐵與計程車的時間，就得花掉四個小時。現在，有了視訊會議，時間真的可以節省許多。像我今天，還可以先到醫院查完房，再好整以暇的打開電腦，上線參加會議。過去那種為了開會或是研習，得天還沒亮就起床，去搭六點多高鐵，會議結束再風塵僕僕地搭一次高鐵，回來已天黑，那種日子我想我是再也不想回去了。

2. 開會需要毅力耐力：指引的討論，就像法條一樣，需要逐字逐句地討論。幾個小時下來，實在是會耗盡精力。在場我另一個朋友說，他後半場已經陷入昏迷狀態。但想到指引定下去，會影響到很多人的工作，所以一定要撐住。

3. 武漢肺炎，帶給全世界的，是一個前所未見的衝擊。在這個劇烈變動的時代，昨是今非似乎是日常生活的一部分。前一陣子才說，鼓勵大家使用Zoom進行線上的視訊會議，但過沒多久，又發現Zoom有些資安疑慮，需要改用別種的會議軟體。身為一個渺小的個人，我們只能儘量調適自己，讓自己能快速適應現在的環境。

4. 疫情威脅下，除了遠距的線上會議，遠距醫療與線上診察，可以避免醫師不必要的風險暴露，與個人防護裝備的消耗，應該是要好好地推廣應用才對！我已開始用Stroke Club的模式，著手規劃相關的會議。

當然，一定是要用線上會議的方式！

Team Work

2020/3/26: 我在臉書靠么說，武漢肺炎肆虐，腦中風學會趕快給會員建議，居家檢疫、確診病人若發生中風，急診該如何處理？精神領袖T哥說他最近很忙，ICU那幾個病人耗去他很多時間，將指派網紅帥哥A醫師處理此事。

3/27: 我去電給A醫師，揪3/28召開視訊會議，確定與會成員。

3/28: 早上我一邊逛臉書，一邊上網閱讀相關資料。下午開始視訊會議。我忝為幾位醫師中最老的 (41歲)，由我主持會議。各位醫師接連發言，還有住院醫師代表出席，徹底反應基層第一線聲音。幸好會中有女性代表，不然差點就是五漢廢言。會議進行得非常流暢，大約30-40分鐘就結束了。

3/29: A醫師用最快速度，將昨天的討論化為文字聲明稿，眾人給意見修改，完成後交給腦中風學會理事長，剛好來得及在今天的神經學會理監事會報告，取得神經學會的endorsement。

3/30: 腦中風學會理事長指示聲明稿要加個前言與文獻回顧。Roger! 立馬完成，秘書協助寄給腦中風學會理監事審閱。

3/31: 收集理監事們的回覆，參照修改。

4/1: 修改完畢，放上網站，這不是愚人節笑話喔！

整個過程不超過一個禮拜。

SARS-CoV-2是不只是個「解殖」的病毒，它也將徹底改變我們這一代人生活的方方面面。

我41歲，已不再年輕，但腦中風學會裡頭的年輕醫師們，展現了這樣一個，在參考資訊非常有限的情況下，如何用最快的速度，嘗試去想辦法解決，眼下這樣一個非常急迫，但沒任何人要出聲解救你的大問題。

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學會建議：

• 將COVID-19確診、疑似個案，或居家隔離、居家檢疫、自主健康管理者，從急性中風品質指標分母中除去，不列入施打靜脈血栓溶解劑或動脈內血栓移除治療之潛在名單。

• 鼓勵各醫院自行擬定因應COVID-19疫情之急性中風protocol，包括stroke code如何啟動、CT如何執行、以及後續住院床位調度。Protocol應特別著重在病患分流，將高度懷疑與不太可能為COVID-19個案從急診檢傷起，就走不同流程。

• 儘管目標仍是快速治療缺血性中風病患，但應以保護各醫院之神經科醫護人員與EVT團隊為最大考量，針對以下三種不同風險層級之個案分述之­。

1. COVID-19確診個案，若無特別考量，因台灣各醫院無負壓CT room，不建議進行特殊急性中風治療。
2. 有發燒或呼吸道症狀，無法排除COVID-19感染者，若符合急性治療之個案，建議以靜脈血栓溶解治療為主，可考慮不進行動脈血栓移除治療。
3. 居家隔離、居家檢疫、自主健康管理者，符合急性治療之個案，建議以靜脈血栓溶解治療為主，在適當防護下仍可考慮進行動脈血栓移除治療。

• 鼓勵各醫院推廣通訊診察之功能，不論是stroke code個案、急診或病房一般會診皆然。可與醫院各科部商討如何使用手邊可用之3C產品，由神經科遠距會診病患，減少不必要之暴露風險。

以上四點共識，乃依照目前台灣疫情仍以境外移入為主、零星社區個案之情境去模擬。但有鑑於疫情隨時都在變化，若將來有大規模社區感染發生時，會再調整以上各項建議。

台灣腦中風學會年輕醫師發展委員會（林口長庚劉濟弘、成大醫院宋碧姍、台大醫院陳志昊、新樓醫院謝鎮陽）擬定

台灣腦中風學會秘書處、常務理事、理事長審定

2020年4月1日