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2021年9月26日 星期日

學習的體驗

 


 

到目前為止,我剛好經歷過兩段不同的學習體驗。

 

第一段,是傳統的讀書、考試模式,時間是從國中到醫學系畢業、甚至可以算到取得神經專科醫師證書。我這一輩的醫學系學生,都很會考試。例如我當兵的時候,還去補習並報考台灣金融學院的理財規劃人員考試,輕鬆及格錄取。

 

第二段,是博士班的研究、寫論文模式。沒有標準答案,連題目都要自己想,而在這個找解答的過程,需要自己去想辦法,善加利用手邊資源,統整、整合、運用。

 

對此,原本我都不以為意,反正只要達到目標就好。

 

直到最近,我上了李鋒的人生理財八堂課之線上課程,在最後一堂的專題實作課中,峰哥丟給學生們,一個家庭理財收支的基本資料,包括夫妻月薪,每個月的固定開銷,保險、投資理財收支等。學生則分組進行討論,針對儲蓄、保險、貸款、投資、退休等人生重大理財課題,給了一系列的開放式問題,學生得根據過去八堂課所學的,去一一運用並尋求解答。

 

聽線上課程,感覺道理不難,都能理解。

 

但遇到實際狀況,需要把現況一一拆解,套用到過去所學的各種理財知識,就非常吃力。

 

但整個過程,卻是非常的有啟發,特別是有些道理,其實聽過就忘,真要拿出來用,才會真正的理解、了解,並能夠駕輕就熟地運用。

 

此外,今天參加兒子學校的線上班親會,看到教務主任對素養教育的解釋,我更進一步豁然開朗。

 

 


 

很高興,我們的下一代,能夠在這樣的學習模式下,進行高中升大學的準備學習。不只是孩子,其實父母的腦袋也要「教改」一下。我們國家目前的條件,跟30-40年前是完全不同的,我們真的非常需要多元、有統合力的跨界人才,來滿足社會文化經濟發展所需。


有關學習,其他網路討論,請見:


不要再逼小孩念醫了


教務主任非常精彩的演講!


心理諮商





2021年9月20日 星期一

從端午節,到中秋節

 

2021-09-17,中秋連假前夕的週五晚上,我是內科病房總值。在轉送一位心跳每分鐘只有30幾下的老太太到加護病房後,我晃到急診,想看目前有多少人待床。

 

急診檢傷旁邊,坐在椅子上的一對中年男女,突然叫住我,說他們是陳○○的兒女,很感謝我當初勸陳○○去打AZ疫苗,現在爸爸他打完兩劑了,一切都平安,現在反而是女兒打完AZ疫苗,頭痛不適來掛急診…。

 

他們說,當時我是跟陳○○勸說:「如果我們想在中秋節全家開心團圓、烤肉,那麼我們就要努力配合,去打疫苗。」這句話,大概也是我在臉書上看到的,覺得還蠻有道理的,就在診間使用起來,很開心我能幫到陳○○。

 

還記得今年端午節,疫情嚴峻,全國三級警戒,完全沒有放假、過節的開心氣氛,只記得當時全國,都正在準備上班日後開始從老人開始,全面施打AZ疫苗。那時候的人們,大概都不敢想像接下來的中秋節會怎樣吧?

 

而當時,在新聞播報幾例老人打完AZ疫苗後猝死的消息之後,門診蜂擁而至的,是大量對疫苗的恐慌、焦慮的病人與家屬。

 

「我以前腦部有栓塞過,我有慢性病,我能打AZ疫苗嗎?」

 

儘管說破嘴,解釋AZ疫苗引起血栓的機轉,與一般三高等慢性病引起腦梗塞的機轉不同,感覺有些人,還是已先入為主有定見,只想從我這揀他們想聽的隻字片語。

 

這幾天的中秋連假,關不住的人們,已經在全台大量移動交流了。因為本土案例越來越少,指揮中心也正式宣布,降為二級警戒。感謝指揮官與指揮中心的努力,也希望我們能夠繼續維持良好的疫情防控


從端午節,到中秋節,我們經歷了多少焦慮、恐慌?還是必須要回到數據,拿出理性,相信科學。於是,在家人們忙著烤肉的當下,我趕快寫了一個院內研究計畫,希望可以用我博班學到的各種藥物流行病學研究方法,來監測各種疫苗相關的不良反應事件,希望讓數據說話,讓焦慮平息。

 

希望我會成功!




2021年9月13日 星期一

ESC中風研究同樂會


 

「很久沒寫paper了,想來寫一下。」

 

在這個領域待久了。我最懷念的,是大約20162018這幾年,陸續有好幾篇「小品文」被接受發表。那時候,手上有資料 (百萬歸人檔),想分析什麼,就馬上做,非常之自由。

 

2019-2021,接連遇到總統大選與肺炎疫情,太多的事物讓自己分心。再加上論文獎金制度修改,健保資料庫使用權限修改,東扣西砍地,把自己做研究、寫論文的動力,消除抹殺。

 

現在,有一個絕佳的機會,也是全新的開始。我們若能建立起自己的database,搭配過去對atrial fibrillation累積的domain knowledge,相信我們一定能再打造一個學術的巔峰。

 

E = E-Da

 

S = Sin Lau

 

C = Chiayi

 

要找回對研究的熱愛,那份初衷。

 

團隊合作,各司其職。

 

大量產出!

2021年9月11日 星期六

孤單~年老的大敵


 

理財課,告訴我們要如何累積足夠資產,能夠應付退休後的生活。但是,我是常看到一些退休銀髮族,主要問題不是資產,他們都不缺錢,但就是孤單。我整理以下幾點心得:

 

1.      善待自己身邊的人:「貴遠賤近」是大忌。身邊親近的人,哪怕是聘請來照顧自己的外籍看護工,他們是每天相處機會最多、為自己付出最多的人,一定要跟他們好好相處。每天見面,長時間相處,若不注意維護關係,容易會有摩擦。但遠在天邊的親友,久久來看一次,自己卻愛得要死,差別待遇,總讓身邊的人、付出最多的人,眼紅吃味,心裡難過。這樣的行為,實在不智。

 

2.      心靈寄託:要有宗教信仰,要虔誠,要全然交託。對自己死後,要去哪個地方,有一個自己信仰上的解釋,如此方能安心、不怕死,坦然面對。

 

3.      網路工具,銀髮族可以透過網路,與世界發生連結,應該要善用此工具。

 

4.      儘量保持隨和,尊重晚輩們的想法,絕不嘮叨教訓說教,除非對方有主動詢問,再傾囊相授。曾聽過有人說:「人老了,只要可愛就好。」

 

5.      對晚輩的金錢關係,例如年節給孫子的紅包,考試後獎勵的獎金等,儘量力求公平,齊頭式平等,最不易有爭議。不要因為金錢分不平,而打壞關係。

 

6.      承上,遺產不要太早分配,要維持懸念,例如,可有意無意地跟子女說,自己有一個Excel檔,每天記錄子女的孝順行為,有做會+1,沒做會-1,你們好好加油,好好表現。

 

以上是根據我接觸老人的經驗,所做的初步摘要想法。不知道你有沒有更好的建議?

2021年9月10日 星期五

老家~我的故鄉

 

今天下午,我的門診截掛。

 

病人敲門,想要加掛?

 

抱歉不行,今天我們神經科主任也有看診,而我現在要趕火車,回老家看阿媽,抱歉…。今天早上,還自己戳鼻孔快篩,就是為了這一天。

 

感謝民進黨德政,花東鐵路電氣化,普悠瑪把我帶回老家。

 

嬸嬸煮了一桌好菜,叔叔們到火車站接我,並拿出最好的酒(SINGLETON)接待。

 

看到阿媽因為我回來,很高興,開心地吃著我帶回來的水蜜桃,軟、又多汁,剛好適合牙齒不好的她。當年抱著我的左手,現在已經因為中風,行動受阻。最近,可能因為孤單,或是年紀太大,機能衰退,已經半個月以上,胃口很差,東西愛吃不吃的,整個人消瘦許多,實在心疼。

 

與叔叔們天南地北地聊了一個晚上。我的家族,遺傳到阿公優秀基因,頭腦機靈,懂得變通,懂得在複雜環境中生存,勤耕力讀,不管做什麼事情,都很出色。

 

看到叔叔,把用過的便當盒,稍事清洗擦拭,又可以重複使用,做其他的用途,我不禁嘎然失笑,因為我一直也是這麼做,真的是一家人啊!

 

阿媽跟我說:「阿陽,你真乖,知道回來看阿媽,不知道下次你回來還看不看得到我呢?」

 

以後,我要常常回來看阿媽,我會好好珍惜,這些時光。


2021年9月8日 星期三

退休

 


因為工作的關係,我每天都會接觸大量的老年人,其中有很高比例,是中風、失智、失能。上完鋒哥這最後一堂理財課,我有以下心得分享。

 

計算,有時是根據一些假設。退休後,每年提領4%到底夠不夠用?會不會退休之後,剛好自己運氣很不好,連續幾年發生股災,讓自己的本金大幅縮水?這些意料之外的極端情形,並非完全不會遇到。個人看法,還是儘量把資產累積到最多最高,最好是高到就算全部換成債券,光領配息就很夠生活那種程度。

 

至於,希望過世那天,剛好可以把錢都花完,個人覺得變數太多、計算太難,不太可能,也冒著錢都花完時,人還沒過世的風險,那會很慘。

 

個人倒是有一種看法,與其期待死前一刻把錢花光光,更重要的,應該是好好把握、並想辦法延長自己在世的每一刻清醒、獨立自主的時刻。時間,是最寶貴的資產,重中之重的成本。最理想的狀況,是一個人直到死亡的前一刻,才開始失能。

 

公共衛生學家,在計算疾病流行病學,有提出QALY (quality adjusted life year)這種概念。簡單來說,除了實際壽命 (life year),應該還要乘以生活品質的係數,隨意打個比方,糖尿病,需乘上0.7;腦中風,需乘上0.1,意思是說,若得到中風,那種~沒過世,但失能,一年的壽命,其實只相當0.1年的健康壽命。

 

把投資理財的概念,套用在健康上。我們應該趁年輕的時候,積極「投資」健康,像鋒哥說的牙齒、肌力等。除了累積金融資產,也要儘量保持自己的身體健康。

 

其次,退休生活,就一定是要什麼都不做,讓人照顧嗎?我是不太認同啦!

 

就算從主業退休了,我覺得還是要讓自己有份工作,不用太高強度,也不用強求賺很多錢,但一定要讓自己保持一定的踏實規律生活,有盼望,有寄託,有被需要的感覺,有自我實現,有人際互動連結…。以上那些點,都是單純金錢無法滿足的。

 

每當自己浪費時間,在滑手機看臉書的垃圾訊息,記得提醒自己,時間寶貴,好好珍惜自己每一秒健康且獨立自主、有工作能力的生命。

2021年9月5日 星期日

申請勞保失能給付


 

這陣子,有位已經過世病人的女兒,常到我的門診,要求開立該病人的診斷證明。主要是為了處理病人生前,曾發生過一場車禍,其相關的產險理賠糾紛,女兒認定的因果關係,跟產險公司的認定落差很大所致。


我是不知道,病人生前是否有投保其他的商業保險,像是壽險、意外險等。

 

不過,我猜大概是沒有。 


經過這兩年的處理,女兒轉而想申請勞保失能給付。

 

就我的了解,勞保失能給付,在「神經失能」部分,其審定基本原則:必須要「須經治療六個月以上,始得認定;如 經手術,須最後一次手術後六個月以上,始得認定」。

 


臨床上,常遇到病人發病後,撐不到六個月就過世了,當然也就申請不到勞保失能給付。

 

誠如鋒哥所說,勞健保像是內衣褲,我們還是要儘量準備適當的商業保險,去補足勞健保的不足。


2021年9月4日 星期六

心房顫動:神經內科醫師的觀點

 


最近,有熱心的朋友,詢問我說,以神經內科醫師的觀點,您對心房顫動與非維他命K口服抗凝血劑的使用 (某廠牌) 有甚麼看法?

 

沒想到,這個問題,點燃了自己的一股炸藥。

 

我真的是很討厭心房顫動 (AF)

 

AF病人,很容易發生缺血性中風,甚至也容易發生其他部位的血管阻塞,例如腸缺血 (ischemic bowel)。過去,我遇到的那些半夜中風、送到急診室,或是因其他原因住院治療或手術,住院期間突發中風,得趕快施打血栓溶解劑的病人,可能有將近一半,都有AF這個潛在慢性疾病。

 

腦梗塞的病人,若合併有AF這個潛在慢性病,大多需要長期使用口服抗凝血劑。但急性腦梗塞之後,何時要重新開始使用口服抗凝血劑,目前並沒有很好的臨床試驗等級數據,來指引臨床醫師,何時開始使用口服抗凝血劑?特別是中度、重度的腦梗塞,或是腦梗塞合併出血轉換 (hemorrhagic transformation) 的病人?目前尚無高品質的臨床證據。

 

而有些腦梗塞合併AF的病人,同時又有腦動脈的動脈硬化,是否要合併使用抗血小板藥物,目前也是沒有高品質的臨床證據。

 

又,若病人是自發性腦內出血,合併有AF,何時要重啟口服抗凝血劑?最佳的藥物與劑量為何?一樣沒有高品質的臨床證據 (見另一篇文章)

 

之前,已發表的眾多AF與口服抗凝劑臨床試驗當中,不管是中風、腦梗塞、腦內出血等,都只是一個個的outcome而已,病人在使用口服抗凝血劑之後,一旦發生中風、腦梗塞、腦內出血,之後該怎麼辦?醫師該如何治療病人?目前一樣沒有確切的答案。

 

神經科醫師,好像一直是在鋼索上,蒙著眼睛前進,你怎能不生氣?我們需要解答!

2021年9月2日 星期四

中風的診斷該怎麼寫

 

今天,跟學弟妹們一同討論某個資料庫研究計畫,主要是針對一些心血管事件,例如:心肌梗塞、腦梗塞,其疾病診斷碼,該如何定義。

 

健保資料庫,是使用國際疾病編碼(ICD-10-CM),可參考我這篇

 

國外的資料庫,編碼是使用OMOP (Observational Medical Outcomes Partnership),而其精神又是根據SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine, 醫學系統命名法) 之精神,有位階、節點等。

 

下午時間,我才剛看完門診、吃完午餐,昏昏欲睡,只好吃力地聆聽學弟妹的報告,努力了解這些陌生的事物。

 

期間,還沒討論完,會議室又有人接續預約,於是我們換會議室。

 

接著,我慢慢了解問題的脈絡,並給出相對應的建議,最後,感覺好像又看了一節門診。

 

我有一些感想,首先,是一個長期困惑我的問題,就是「中風的診斷」該怎麼寫?

 

Acute right frontotemporal infarction -> 根據腦梗塞的位置。

 

Acute right MCA (middle cerebral artery) infarction -> 根據腦梗塞的血管流域。

 

Stenosis of right MCA, with acute cerebral infarction -> 跟上一個診斷有點類似,但更接近ICD-10-CM碼的形式。

 

像以上三個診斷寫法,其實都是在講同一件事情,但是每個醫師的習慣,可能都會不太一樣。

 

另一個感想,則是有關ICHICH可以是intracranial hemorrhage (顱內出血),或是intracerebral hemorrhage (腦內出血),相對應的疾病類別與診斷碼是不太一樣。

 

非外傷性的顱內出血,可包括subarachnoid hemorrhage (蜘蛛膜下出血)spontaneous intracerebral hemorrhage (自發性腦內出血)、甚至是non-traumatic subdural hemorrhage (非創傷性硬腦膜下出血)。而腦內出血,一般就是指自發性腦內出血。

 

另一個類似的名詞,是hemorrhagic stroke (出血性中風),這是相對於缺血性中風的一個名詞,出血性中風一般是包括蜘蛛膜下出血與自發性腦內出血。

 

中風的疾病分類與編碼,需要運用大量解剖學與臨床神經醫學的知識。而資料庫的整理,包括資料的架構與擷取,也都很需要相關專業的知識介入。這需要資料分析師與臨床醫師共同合作,以達到更好的研究成果。


疾病、診斷碼

 


為了健康保險的申報管理需要,醫療院所都會使用國際通用的診斷碼,來代表每一個疾病。

 

在台灣,目前我們是使用「國際疾病分類第10 版」(ICD-10-CM)的診斷碼系統 (2016年以前則是ICD-9-CM),跟美國的Medicare系統類似。

 

目前的運作方式,在門診的部份,當次門診看診後,病人的診斷碼,通常是看診醫師自行電腦輸入。而10幾年前,我在某大醫院擔任住院醫師的時候,醫師看門診只負責寫病曆(用手寫在紙本病曆上),而診斷碼是跟診的護理師,跟據醫師書寫的診斷,輸入在電腦裡面。

 

而住院的部份,通常醫院都有疾病分類師,會根據醫師的出院病歷上的文字診斷,轉換成相對應的ICD-10-CM。這部份就有點學問,因為單次住院費用普遍都比單次門診高,而診斷碼的排列順序(哪個碼要放在第一個),或是哪個診斷碼,會落入到哪個DRG(診斷關聯群),在在都關係到這家醫院,可以跟健保領取到的費用,所以非常需要疾病分類師的專業來處理。

 

除了診斷碼,各種手術、藥品、檢查、處置等,也有其相對應的分類代碼,有的是台灣健保自己使用的,有的是國際通用的。

 

過去,我曾經做過一些驗證性研究,以腦中風為例,健保申報資料裡面,中風的診斷碼,其敏感度與陽性預測值都非常不錯。相關的論文,有一篇在Google Scholar上,還被引用了245次。

 

因為,有了這些編碼之後,學者就可以用現有的健保申報資料來做研究,例如:探討不同疾病之間的關聯性、探討特定藥物在實際臨床使用上的效益與安全性、探討特定疾病在不同醫院之間的照護品質等。

 

當我們下載健保快易通APP,查看自己的健康存摺,可以注意一下相關的診斷欄位,那些都是跟院所申報的ICD碼有關喔。


PS. 鋒哥補充:我一直提倡保險條款可以依據ICD10,不然現在條款和診斷證明書的文字不一致很容易有爭議。

的確,就像腦中風、中風、腦梗塞、腦缺血、甚至腦血管意外,都可以是指同一種疾病;腦血管意外,病人還會覺得可以申請意外險,中文文字容易造成誤解。