ESUS 之我見

ESUS，大家都念作「伊 色 四」，全名叫embolic stroke of undetermined source，目前還沒有中文譯名，是一種特別的缺血性腦中風類別，大約占所有缺血性腦中風的17%，根據操作型定義，ESUS必須符合「三不一沒有」：

「不」是lacunar infarct。

「不」是50%以上顱外或顱內血管狹窄。

「不」是major-risk cardioembolic source。

「沒有」其他的specific cause of stroke被identify出來。

感謝臺大醫院蔡力凱醫師慷慨地提供本文中所有的slide，與率先提出「三不一沒有」之生動比喻。下圖則說明ESUS病人應該要做哪些檢查。

ESUS病人未來發生再度腦中風的風險很高，治療上目前仍建議用aspirin。

兩家direct oral anticoagulant (DOAC)廠商分別做了NEVIGATE ESUS與RESPECT ESUS的臨床試驗，想測試在ESUS病人，DOAC是否比aspirin有效，可惜NEVIGATE ESUS因安全性問題，提前結束；RESPECT ESUS亦發現dabigatran在primary endpoint未勝過aspirin。

針對ESUS，個人有以下看法：

1.      如果說「三不一沒有」可以用來形容ESUS，那麼後來在臨床試驗中的「ESUS」，根本就是模糊的「九二共識」！？如下圖，ESUS的可能原因，還是包括了covert paroxysmal atrial fibrillation、patent foramen ovale、aortic arch atherosclerotic plaque、其他的arteriogenic embolism等，寬鬆的收案定義，增加潛在病人族群、加快收案速度，但相對的，個案組成複雜，可能是影響最後試驗結果的重要關鍵之一。

2.      RESPECT ESUS中，dabigatran像陳其邁一樣，輸的很可惜，有人覺得，如果這個trial做久一點，那麼與aspirin在primary endpoint的那兩條線就會分開了。雖然有不少醫師，包括我在內，對dabigatran有那麼一點「感情」在，也覺得它在安全性上表現不輸aspirin，不拿來用實在可惜，但是一個未達到primary endpoint的trial，應該是不可能拿到indication的。

3.      J Saver教授提出的ESPS (embolic stroke of possible source)概念，可能比ESUS更精確，無論如何，我們應該要更往mechanism-based的secondary stroke prevention邁進。

4.      研究型臨床醫師，努力做臨床研究，去測試一個概念，一個想法，這是現代醫學進步的原動力。而真正有能力的人，不只是能提出一個想法，並且還有辦法說服別人，拿別人的錢去試試。成了當然很好，失敗了，好像也沒有甚麼損失 XD。

下圖，是借用 J  Saver 教授的slides，圖列出目前已發表與進行中的ESUS trial: