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2019年8月24日 星期六

「為自己而戰」進階班上課心得



最近,家裡領養了一隻黑白相間的幼貓,非常可愛,帶給家中成員許多歡樂。

因為要打疫苗,日前跟小孩帶著貓咪到住家附近的一間動物醫院,給獸醫師評估。過程中,那位年輕帥氣的獸醫師,詳細告知我們飼主,有關疫苗施打的一些資訊。

1.      現在離醫院打烊已經剩下不到半小時,我們不提供打烊後的急診服務;而打完疫苗可能會有嚴重過敏反應的風險,依照常規,至少需要留觀一個小時。如果此時飼主還是決定要打,回家後發生過敏,需要到別間動物醫院掛急診,可能會有衍生的費用與麻煩。
2.      因為領養時未得到對方任何檢疫證明,不知這隻幼貓是否從母親那裡得到貓咪的愛滋病,若有此病,打疫苗反而有害,需要先付費檢查一下有無得病。

想必毛小孩相關的醫療糾紛也是不少吧?!過程中,感覺動物醫院的處理很細緻、專業,做任何醫療行為之前,都有清楚告知,讓飼主了解並做決定。

文明的發展,在於人與人之間發生利益衝突與糾紛時,有一套完善合理的處理機制。與其成天靠夭,想像自己是個完美被害人,放任自己全部的情緒與不小心,把自己暴露在極大的風險之下,不如時時刻刻上緊發條,在清楚明白整個遊戲規則的心智下,養成數種好習慣,好好告知選擇與風險,完善行醫病歷紀載。

另外,也要適時委託並倚賴別人的專業,平時就要找到靠譜的風險顧問幫手,該買的保險也都買足,遇到事情了,才不會手足無措,病急亂投醫。

在一整天的進階班課程中,老鄧用其一貫的幽默風趣之風格,還有生動活潑的實作課程,進階傳授了醫療法律的相關知識內容。而顏宏斌顧問,則是使用清晰的口條與投影片,將生硬的保險法規知識,轉化成了很好吸收的通識資訊,讓聽眾服用。

總結我的心得如


醫療,是我們醫師的專業。


醫療本身,本就有許多潛在的風險。


醫療結果,有時可能會不盡如人意,雖經醫師全力診治,預後仍然不好。


「對於可預見的風險,身為專業人士,本就該預先準備有一套完善的風險處理機制。」


這些,就是今年度,我陸續上完了老鄧的初階與進階班之後,所得到的最大收穫!

2019年6月14日 星期五

IRB


今天早上與我們醫院的唐副院長,去拜會我的老師:林志勝醫師,請教有關IRB的成立事宜。有幾點事情我很印象深刻。

首先,是IRB潛在就是會跟機構內的研究者有一些衝突,特別是當PI的行為已經明顯違規、甚至傷害受試者的時候,IRB要如何妥善地介入處理,努力減少受試者的損害,並讓PI的反彈最小,機構本身的損害最小…。

第二,是IRB可以像成大這樣一年有兩千萬的收入規模,也可以小而美,委員最少要7人,至少五分之二必須是機構外的(也就是3)。視案件數,行政人員可以不必是全職,但最好由固定的人擔任,不要輕易更換。

第三,是IRB會面臨的抉擇難題,例如某PI違規給病人用了癌症試驗用藥,後來病人的癌症真好了,但就算做好事,違規就是違規,要怎樣處罰?或另一個案例,醫學院某教授開發了新藥,已進入臨床試驗,但教授後來發現,劑量算錯了,這時候該怎麼辦,才能讓傷害最小化?

最後,IRB是倫理委員會,不要淪為法律委員會,法律人邏輯清晰,但委員們不要被法律人牽著走,判斷時請根據各位的直覺,而不是只從法律的角度去思考。

過程中,我回想到之前同儕做資料庫研究時,牽涉到使用身分證連結資料,與IRB奮戰的過程;今天則是從IRB的角度,去體會林醫師身為IRB主委,為了讓大家能夠順利做研究,願意親自與PI面對面溝通,化解誤會,解決問題的用心。

「沒錯,IRB的角色,會擔負一些來自PI壓力,但我做那麼多年,在醫院的人緣也沒有比較不好,哈哈哈!」

我又再度聽到老師那熟悉的爽朗笑聲了…。

2019年5月31日 星期五

從time-based到tissue-based




1995年的NINDS trial,確立了靜脈注射血栓溶解劑rt-PA,在缺血性中風發作3小時內的療效;2008年,才透過ECASS III trial證據,將rt-PA的治療黃金時間延長到4.5小時。我們為了這個進步,足足努力了13年。

“Time is brain”,這是所有治療急性腦中風醫師們,朗朗上口的一句名言。

時間又過了11年,在2019年新發表的EXTEND trial結果顯示,經過篩選的急性缺血性中風病人,在發作的9小時內 (包括那些睡覺醒來發現中風)血栓溶解治療仍然有效。

是怎樣的篩選呢?是施打顯影劑的CT perfusion (CTP) scan,並透過一個名叫RAPID的電腦軟體,計算出病人的infarct corepneumubra (缺血但還未死亡的腦細胞)mismatch,而篩選出那些發作已經超過4.5小時,但其腦細胞可能還有救的中風病人,來靜脈注射rt-PA

約莫2016年初,我第一次看到CTP的時候,那種興奮的感覺與震撼,大概就像是索姆河戰役中,第一次看到坦克上陣的士兵。那張CTP影像,至今我依舊忘不了,甚至我還擷取一部分圖片,放在我的個人臉書與部落格的首頁。我們神經科醫師終於可以在急診病人剛來的時候,就可以快速得到許多有用訊息,例如:可以更快看到病人的中風位置,並且能夠較為準測預測病人的預後,這真是之前習慣只能看non-contrast CT的我們,所夢寐以求的一種武器!

RAPID軟體需要每年授權,就我所知,每次授權費大約要價一台新的國產房車 (),我們預測在EXTEND trial的結果寫入照護指引之後,也許會有一股採購熱潮,是否要多家醫院一起團購比較便宜,或是請rt-PA的藥廠,還是直接把RAPID的公司買下來,送給有在施打rt-PA的醫院安裝,造福更多病人?

“Time is brain”轉換到”Tissue is brain”,大概也是遲早的事情吧!

2019年4月20日 星期六

我的首次中國行 (II)



世上的事情,有時常不是那麼直觀簡單,有時需要拐彎抹角,有時,遣詞用字要特別謹慎。

當聽到對方說「我們中國這邊」、「目前我們國內」、「歡迎來自台灣國立成功大學的…」,自己都會忍不住為對方捏把冷汗,這樣子說,對你們來講,算是很政治不正確吧?!

「你們」、「我們」、「咱們」,考慮好多,這就是現實,特別當自己看了一些書,了解這複雜關係的背後歷史後,就見怪不怪了。

你以為的…

網路上曾看到一種說法,受到過去國立編譯館的教育內容的影響,一般的台灣人,可能一直都以為中國仍然很落後貧窮,心裡總有點高人一等的優越感。而近年來中國經濟快速增長後,某些大城市的景觀,遠超乎台灣人的以為與想像,在現實與想像衝突中,反倒產生一種過度肯定對方,而過度否定自己的心理狀態。

反過來,我觀察到中國人也都以為台灣一切都很先進與現代化,內心有些羨慕嚮往,而到過台灣,看到老舊的機場,與台北那副陳舊的市容,也許也會有同樣衝突與矛盾心理產生。

青少年


感覺中國現在像是個正值青春期的青少年,身體外型可能快速發育,已看起來像是個大人,但心智年齡還未成熟跟上 (指文化底蘊、文明與現代化)。但中國願意改變自己,希望自己能更文明,這從隨處可見的精神口號標語就可以得知。再經過一兩代人的時間,也許景況就會大不相同。

大醫院裡人山人海,看病好像戰亂逃難。硬體設備新穎與光鮮,但服務細節,例如藥師如何調劑給藥,經富有經驗的老師一看,就發現漏洞很多,容易出錯,服務細節尚未到位。另外,發現廁所普遍沒有洗手乳,這在感染管制方面,算是很不到位。

綠化與人工造林

另一個觀察到的特點,就是中國的環境綠化美化。例如搭高鐵時,兩邊都是整齊的人工造林,據說是將休耕閒置的農地轉成人造林。而城市道路兩旁的植栽花卉,定期灑水車減少揚塵,某重慶的藥師說,現在重慶市區內,要砍倒一棵老樹,不是那麼簡單,得經過多方批准。這方面,就很值得我們參考。

管理十三億人

城市裡的白領,外表看起來,感覺跟台灣甚至日本,幾乎沒有差別。但鄉下或落後地區的民眾,就差距很大。這麼大的土地,這麼多的人口,要管理真的很不容易。雖說專制政權不好,但一旦維繫穩定的政權垮台不在,國家四分五裂,我覺得那將是一個非常可怕的災難,甚至會將戰亂外溢,波及鄰國。

我的首次中國行 (III)



班機回到台北松山機場,映入眼簾的是老舊的機場建築,小小醜醜的街道,雖沒有櫛比鱗次的高樓大廈,雖然外貌不怎麼樣。但我知道,這是我的國,我的家。

我的國家,室內空間不會有人抽菸,高鐵上少有人大聲喧嘩,路上的車輛不會亂按喇叭,不管是高鐵服務員,或是計程車司機,服務態度大多良好有禮,而且是發自內心的良善。

我年輕時,曾在外島澎湖當過兩年的兵。出社會工作的這些年來,我已繳了比大多數人還要多許多的所得稅。身為全民健保體制下的第一線臨床醫師,我的收入因健保體制,而遠比以前的醫師前輩短少許多;此外,我也繳了最高等級最貴的健保費,與大量的補充保費。正因為醫事人員的多重犧牲,健保得以迄今穩定不倒,更成為我們政府統治正當性的一個重要憑據之一。

這塊土地,我有奉獻,也是我與摯愛的家人們安身立命的地方。我要持續好好經營,把自身的環境變得更好,並全力捍衛家園的安全。





2019年4月19日 星期五

我的首次中國行 (I)


緣起

大約兩個多月前,台灣百靈佳殷格翰公司邀請我,用一個禮拜的時間,到中國的四個都市演講 (上海、天津、武漢、重慶),講題是巴金森病的藥物治療,演講的對象是中國各大醫院的藥師。

因為某些個人因素,其實一開始對這樣的邀請有點猶豫,但到最後,我仍然被自己的好奇心給打敗了,想親眼看PRC倒底長甚麼樣子,就趁這個機會,到那邊走走看看。

行程安排

後來我才知道,中國的勃林格(百靈佳)殷格翰公司,對其國內的臨床藥學教育蠻有心的,另外還邀請彰基的簡素玉老師,巡迴演講台灣的臨床藥學現況,與臨床藥師培訓制度。就這樣,我們兩個人「一藥一醫」,搭配在一起,講了一個禮拜。而據說簡老師已經來中國講課,並輔導醫院的藥事管理,已經做了二十幾年了。

起初擔憂與實際情況

原本擔心會有政治因素的干擾 ,但實際上完全沒有遇到。反而是中國的藥師醫師們,非常嚮往台灣的全民健保、健保給付的藥事服務費 (中國沒有)、臨床藥師的工作內容 。我側面觀察,簡老師是個虔誠的基督徒,她在傳講臨床藥學的樣子,我覺得就像是教士在傳教一樣的那種情懷。

彰基藥劑部也收許多中國來的藥師短期培訓,簡老師說:「有到過我們那邊的,一定會比較了解我們台灣。」

人,要的東西都是一樣的


一路上,一再地看到這個標語,若把「社會主義」四個字蓋掉,其實放到哪一個國家,都是全部可以適用的。便宜有效的醫療、完善的社會安全網,這也是人人都需要且嚮往的。

雖然過去對全民健保是愛恨交加,但經過這次經驗,我很欣慰台灣的某些制度,還可以讓中國人羨慕。而這些好的制度與環境,也不是一朝一夕,或一次性地砸大錢就可以建立的,而是得靠一代又一代的有心人,一點一滴努力澆灌培養、鋤草施肥,才得以開花結果的。

2019年4月8日 星期一

傳產微型企業第一手觀察


台中某2012年開始的新創企業,我親戚開得,最近兩年都賺入一個股本,讓原始股東們,現金股利可說是領得盆滿砵滿。

公司規模日增,原本租賃的廠房,空間早已不敷使用,萌生購買自己廠房的念頭。雖然手上現金已有五、六千萬,但想到台中工業區土地一坪要25萬,弄個正工業區土地,蓋個像樣的廠房,容積率,算盤打一打,花費隨便都上億甚至1.5億。

如果我手上有那麼多現金,那我還做得那麼辛苦幹嘛?

高雄工業地一坪約八萬,台南某處更是只有一萬而已,但是沒用,產業有聚落效應,我無論如何還是得留在台中。

工業地是否都是工業主持有?是否有投資客養地炒高地價?

無論如何,走後門,佔農地蓋廠房,屆時再想辦法弄成合法…,這似乎是成本最低的方式。

「最近台中的鐵皮屋工廠,只要空拍到的,都可以就地合法了!」

言談中,可以感受到業主那種被拋棄、不被重視的失落感。傳產不像電子業那樣光鮮亮麗,但有實力又肯打拼的傳統台灣人,就算學歷只有技職,在沒有任何補貼補助的狀態下,仍然是把事業做得有聲有色。可是,那就是極限了?產業升級的相關配套在哪裡?

在他的LANDROVER DISCOVERY豪華休旅車上,廣播聽的是趙少康與陳文茜,口裡幹譙的是推一例一休的民進黨,不只增加小企業資方負擔,勞工想加班賺加班費,也變得不能加班。

原本算是鐵桿的綠營支持者,我的親戚,這些年來,政治立場就這樣改變了。

我連想為執政黨辯護,都不知道該說甚麼?

N = 1case report,不知能否見微知著?遠在台北的執政黨,是否能了解自己的鐵票為何跑掉?為何跑去投騙子、賣國賊?


延伸閱讀:關於勞工議題