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2019年6月14日 星期五

IRB


今天早上與我們醫院的唐副院長,去拜會我的老師:林志勝醫師,請教有關IRB的成立事宜。有幾點事情我很印象深刻。

首先,是IRB潛在就是會跟機構內的研究者有一些衝突,特別是當PI的行為已經明顯違規、甚至傷害受試者的時候,IRB要如何妥善地介入處理,努力減少受試者的損害,並讓PI的反彈最小,機構本身的損害最小…。

第二,是IRB可以像成大這樣一年有兩千萬的收入規模,也可以小而美,委員最少要7人,至少五分之二必須是機構外的(也就是3)。視案件數,行政人員可以不必是全職,但最好由固定的人擔任,不要輕易更換。

第三,是IRB會面臨的抉擇難題,例如某PI違規給病人用了癌症試驗用藥,後來病人的癌症真好了,但就算做好事,違規就是違規,要怎樣處罰?或另一個案例,醫學院某教授開發了新藥,已進入臨床試驗,但教授後來發現,劑量算錯了,這時候該怎麼辦,才能讓傷害最小化?

最後,IRB是倫理委員會,不要淪為法律委員會,法律人邏輯清晰,但委員們不要被法律人牽著走,判斷時請根據各位的直覺,而不是只從法律的角度去思考。

過程中,我回想到之前同儕做資料庫研究時,牽涉到使用身分證連結資料,與IRB奮戰的過程;今天則是從IRB的角度,去體會林醫師身為IRB主委,為了讓大家能夠順利做研究,願意親自與PI面對面溝通,化解誤會,解決問題的用心。

「沒錯,IRB的角色,會擔負一些來自PI壓力,但我做那麼多年,在醫院的人緣也沒有比較不好,哈哈哈!」

我又再度聽到老師那熟悉的爽朗笑聲了…。

2019年5月31日 星期五

從time-based到tissue-based




1995年的NINDS trial,確立了靜脈注射血栓溶解劑rt-PA,在缺血性中風發作3小時內的療效;2008年,才透過ECASS III trial證據,將rt-PA的治療黃金時間延長到4.5小時。我們為了這個進步,足足努力了13年。

“Time is brain”,這是所有治療急性腦中風醫師們,朗朗上口的一句名言。

時間又過了11年,在2019年新發表的EXTEND trial結果顯示,經過篩選的急性缺血性中風病人,在發作的9小時內 (包括那些睡覺醒來發現中風)血栓溶解治療仍然有效。

是怎樣的篩選呢?是施打顯影劑的CT perfusion (CTP) scan,並透過一個名叫RAPID的電腦軟體,計算出病人的infarct corepneumubra (缺血但還未死亡的腦細胞)mismatch,而篩選出那些發作已經超過4.5小時,但其腦細胞可能還有救的中風病人,來靜脈注射rt-PA

約莫2016年初,我第一次看到CTP的時候,那種興奮的感覺與震撼,大概就像是索姆河戰役中,第一次看到坦克上陣的士兵。那張CTP影像,至今我依舊忘不了,甚至我還擷取一部分圖片,放在我的個人臉書與部落格的首頁。我們神經科醫師終於可以在急診病人剛來的時候,就可以快速得到許多有用訊息,例如:可以更快看到病人的中風位置,並且能夠較為準測預測病人的預後,這真是之前習慣只能看non-contrast CT的我們,所夢寐以求的一種武器!

RAPID軟體需要每年授權,就我所知,每次授權費大約要價一台新的國產房車 (),我們預測在EXTEND trial的結果寫入照護指引之後,也許會有一股採購熱潮,是否要多家醫院一起團購比較便宜,或是請rt-PA的藥廠,還是直接把RAPID的公司買下來,送給有在施打rt-PA的醫院安裝,造福更多病人?

“Time is brain”轉換到”Tissue is brain”,大概也是遲早的事情吧!

2019年4月20日 星期六

我的首次中國行 (II)



世上的事情,有時常不是那麼直觀簡單,有時需要拐彎抹角,有時,遣詞用字要特別謹慎。

當聽到對方說「我們中國這邊」、「目前我們國內」、「歡迎來自台灣國立成功大學的…」,自己都會忍不住為對方捏把冷汗,這樣子說,對你們來講,算是很政治不正確吧?!

「你們」、「我們」、「咱們」,考慮好多,這就是現實,特別當自己看了一些書,了解這複雜關係的背後歷史後,就見怪不怪了。

你以為的…

網路上曾看到一種說法,受到過去國立編譯館的教育內容的影響,一般的台灣人,可能一直都以為中國仍然很落後貧窮,心裡總有點高人一等的優越感。而近年來中國經濟快速增長後,某些大城市的景觀,遠超乎台灣人的以為與想像,在現實與想像衝突中,反倒產生一種過度肯定對方,而過度否定自己的心理狀態。

反過來,我觀察到中國人也都以為台灣一切都很先進與現代化,內心有些羨慕嚮往,而到過台灣,看到老舊的機場,與台北那副陳舊的市容,也許也會有同樣衝突與矛盾心理產生。

青少年


感覺中國現在像是個正值青春期的青少年,身體外型可能快速發育,已看起來像是個大人,但心智年齡還未成熟跟上 (指文化底蘊、文明與現代化)。但中國願意改變自己,希望自己能更文明,這從隨處可見的精神口號標語就可以得知。再經過一兩代人的時間,也許景況就會大不相同。

大醫院裡人山人海,看病好像戰亂逃難。硬體設備新穎與光鮮,但服務細節,例如藥師如何調劑給藥,經富有經驗的老師一看,就發現漏洞很多,容易出錯,服務細節尚未到位。另外,發現廁所普遍沒有洗手乳,這在感染管制方面,算是很不到位。

綠化與人工造林

另一個觀察到的特點,就是中國的環境綠化美化。例如搭高鐵時,兩邊都是整齊的人工造林,據說是將休耕閒置的農地轉成人造林。而城市道路兩旁的植栽花卉,定期灑水車減少揚塵,某重慶的藥師說,現在重慶市區內,要砍倒一棵老樹,不是那麼簡單,得經過多方批准。這方面,就很值得我們參考。

管理十三億人

城市裡的白領,外表看起來,感覺跟台灣甚至日本,幾乎沒有差別。但鄉下或落後地區的民眾,就差距很大。這麼大的土地,這麼多的人口,要管理真的很不容易。雖說專制政權不好,但一旦維繫穩定的政權垮台不在,國家四分五裂,我覺得那將是一個非常可怕的災難,甚至會將戰亂外溢,波及鄰國。

我的首次中國行 (III)



班機回到台北松山機場,映入眼簾的是老舊的機場建築,小小醜醜的街道,雖沒有櫛比鱗次的高樓大廈,雖然外貌不怎麼樣。但我知道,這是我的國,我的家。

我的國家,室內空間不會有人抽菸,高鐵上少有人大聲喧嘩,路上的車輛不會亂按喇叭,不管是高鐵服務員,或是計程車司機,服務態度大多良好有禮,而且是發自內心的良善。

我年輕時,曾在外島澎湖當過兩年的兵。出社會工作的這些年來,我已繳了比大多數人還要多許多的所得稅。身為全民健保體制下的第一線臨床醫師,我的收入因健保體制,而遠比以前的醫師前輩短少許多;此外,我也繳了最高等級最貴的健保費,與大量的補充保費。正因為醫事人員的多重犧牲,健保得以迄今穩定不倒,更成為我們政府統治正當性的一個重要憑據之一。

這塊土地,我有奉獻,也是我與摯愛的家人們安身立命的地方。我要持續好好經營,把自身的環境變得更好,並全力捍衛家園的安全。





2019年4月19日 星期五

我的首次中國行 (I)


緣起

大約兩個多月前,台灣百靈佳殷格翰公司邀請我,用一個禮拜的時間,到中國的四個都市演講 (上海、天津、武漢、重慶),講題是巴金森病的藥物治療,演講的對象是中國各大醫院的藥師。

因為某些個人因素,其實一開始對這樣的邀請有點猶豫,但到最後,我仍然被自己的好奇心給打敗了,想親眼看PRC倒底長甚麼樣子,就趁這個機會,到那邊走走看看。

行程安排

後來我才知道,中國的勃林格(百靈佳)殷格翰公司,對其國內的臨床藥學教育蠻有心的,另外還邀請彰基的簡素玉老師,巡迴演講台灣的臨床藥學現況,與臨床藥師培訓制度。就這樣,我們兩個人「一藥一醫」,搭配在一起,講了一個禮拜。而據說簡老師已經來中國講課,並輔導醫院的藥事管理,已經做了二十幾年了。

起初擔憂與實際情況

原本擔心會有政治因素的干擾 ,但實際上完全沒有遇到。反而是中國的藥師醫師們,非常嚮往台灣的全民健保、健保給付的藥事服務費 (中國沒有)、臨床藥師的工作內容 。我側面觀察,簡老師是個虔誠的基督徒,她在傳講臨床藥學的樣子,我覺得就像是教士在傳教一樣的那種情懷。

彰基藥劑部也收許多中國來的藥師短期培訓,簡老師說:「有到過我們那邊的,一定會比較了解我們台灣。」

人,要的東西都是一樣的


一路上,一再地看到這個標語,若把「社會主義」四個字蓋掉,其實放到哪一個國家,都是全部可以適用的。便宜有效的醫療、完善的社會安全網,這也是人人都需要且嚮往的。

雖然過去對全民健保是愛恨交加,但經過這次經驗,我很欣慰台灣的某些制度,還可以讓中國人羨慕。而這些好的制度與環境,也不是一朝一夕,或一次性地砸大錢就可以建立的,而是得靠一代又一代的有心人,一點一滴努力澆灌培養、鋤草施肥,才得以開花結果的。

2019年4月8日 星期一

傳產微型企業第一手觀察


台中某2012年開始的新創企業,我親戚開得,最近兩年都賺入一個股本,讓原始股東們,現金股利可說是領得盆滿砵滿。

公司規模日增,原本租賃的廠房,空間早已不敷使用,萌生購買自己廠房的念頭。雖然手上現金已有五、六千萬,但想到台中工業區土地一坪要25萬,弄個正工業區土地,蓋個像樣的廠房,容積率,算盤打一打,花費隨便都上億甚至1.5億。

如果我手上有那麼多現金,那我還做得那麼辛苦幹嘛?

高雄工業地一坪約八萬,台南某處更是只有一萬而已,但是沒用,產業有聚落效應,我無論如何還是得留在台中。

工業地是否都是工業主持有?是否有投資客養地炒高地價?

無論如何,走後門,佔農地蓋廠房,屆時再想辦法弄成合法…,這似乎是成本最低的方式。

「最近台中的鐵皮屋工廠,只要空拍到的,都可以就地合法了!」

言談中,可以感受到業主那種被拋棄、不被重視的失落感。傳產不像電子業那樣光鮮亮麗,但有實力又肯打拼的傳統台灣人,就算學歷只有技職,在沒有任何補貼補助的狀態下,仍然是把事業做得有聲有色。可是,那就是極限了?產業升級的相關配套在哪裡?

在他的LANDROVER DISCOVERY豪華休旅車上,廣播聽的是趙少康與陳文茜,口裡幹譙的是推一例一休的民進黨,不只增加小企業資方負擔,勞工想加班賺加班費,也變得不能加班。

原本算是鐵桿的綠營支持者,我的親戚,這些年來,政治立場就這樣改變了。

我連想為執政黨辯護,都不知道該說甚麼?

N = 1case report,不知能否見微知著?遠在台北的執政黨,是否能了解自己的鐵票為何跑掉?為何跑去投騙子、賣國賊?


延伸閱讀:關於勞工議題

2019年4月6日 星期六

花博隨想:為何稻田中會有工廠?




搭親戚的車去看花博,一行人搭同一部車子到了門口,入口是警察交管,示意要我們轉向去外邊停車場停車,再搭接駁車進去。

親戚跟警察說,我們要進去找朋友,警察當然不信;親戚再問說,之前聽說裡面友達光電有提供一個停車場,警察說,那是給志工停的,外車不能停,我那親戚則不信。

最後警察也不囉唆,就放我們進去了。

親戚的車進到管制區,果然到處被趕,不能停車,煩惱之間,有位阿桑騎著電動車過來,要我們跟她買門票,她會帶我們去停車。

門票標價300,阿桑賣230,另把我們帶去停車場,跟著阿桑的電動車,穿過幾個交管的志工與保全,阿桑可能都打點過,所以一路上沒甚麼阻攔。最後進到停車場,果然是友達的那個,裡面空蕩蕩隨便我們停,然後阿桑指示我們小路,走一小段就到花博門口。

就為了不要排隊搭接駁車,少走幾步路,找到了這個門路,這樣的場景,跟中華人民共和國或一些法治落後的國家相比,有甚麼兩樣,我一點都不感到光榮。

之前在車上,親戚也提到,現在工業地很貴,一坪25萬,有人建議說可以弄塊農地,再透過關係找到中部某有力人士當門神,看能不能把農地變更成工業地。

我腦海中,想到夾在水田中的眾多鐵皮屋工廠。

遊戲規則不透明,有人可以靠關係用「尋租」的方式取得特權,去破壞制度與規定,那麼,守規矩的不就是傻瓜。

打造一個好制度與環境,比期待聖人明君更有效!

我是不相信人性的,我只相信凡事要先有個好的制度,去杜絕人性中的各種卑劣,將人性引導到正途,把心力花在提升價值品質,而非「尋租」與滿足潛規則這件事情上。