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2018年6月22日 星期五

改變 (四)




幾年前,成大過去曾有建立「健康資料加值中心」,後來好像沉寂了一陣子,而大約一年前,在高雅慧老師、李中一老師與其他許多人的努力下,重新開幕,更名叫「衛生福利部 衛生福利資料科學中心 成大分中心」(MOHW Health and Welfare Data Science Center atNCKU),地點移到成大成杏校區的醫學院圖書分館內。所謂的「衛生福利資料」,包括了健保資料庫、國民健康訪查、死因登記檔等很多可相互連結的大型資料庫,可說是做健康大數據研究的寶庫。

當我把最近自己寫的,有關健保資料庫的一些部落格文章,傳給林素真老師分享之後,林老師給了我一個很不錯的提議,在此跟大家分享。

林老師建議,我們的分中心,應該要自許成為一個好的「介面」。

分析大數據,SAS code是一個很大的障礙,像我個人就覺得,寫一段好的SAS code,好像就跟叫我寫唐詩一樣,非常困難,坦白講我過去大都是把SAS軟體內建的範例改一改,或跟善心人士借,或是上網找。

第二個障礙,是藥物分析,特別是一些慢性病藥物,例如高血壓藥,同一個藥物可能有幾十種廠牌,在同一個病人上,可能會有增加藥物種類或劑量、改藥、停藥,這種因子暴露是隨時間改變,很不容易分析的。如果你有做過類似的研究,就知道單做診斷碼的分析,跟做藥物的分析,那種難度差別,可能是「開洗腎人工血管」與「開心臟繞道手術」的差距級別。

根據林老師的建議,也許我們分中心可以考慮分享SAS code,讓更多的研究者可以更輕鬆地上手,進行研究。

在此我舉個例子,這篇論文比較在中風病人當中,具有AFDAS或竇性心律者,未來再度發生缺血性腦中風的風險,刊登在Neurology這個頂尖期刊上,該研究是利用中風登錄資料連結保險申報資料庫做成的,但如果我們看Table 1,其實這個研究可以用健保資料庫重新再做一次,裡面的變量,包括中風的疾病嚴重度,我們都可以輕易取得,而比較其中困難的,應屬「有無使用口服抗凝血劑」或「抗血小板藥物」這項。

(Sposato LA, et al. Neurology 2018)

如果有天,像我現在用的Blogger一樣,分析大數據可以有個介面,可以讓臨床醫師或其他醫事人員快速上手,在符合現行對於資料安全的所有法規條件下,進到加值中心以後,可以很容易地利用這些資料做on-site分析,來驗證自己的研究問題,那麼產出更多有臨床意義與價值的論文,可能就更可以期待了,而我們的資料分中心也可以被更多更有效地利用。

當然,這樣子的想法說來容易,現階段,在執行面尚屬非常地不成熟,還有很多人力、物力、各種技術上的問題需要克服。

而目前,我看到的另一個很不錯的運作模式,是賴嘉鎮老師指導多位碩班學生時採用的模式:建好某個疾病或藥物使用者的common data model,一個可以直接拿來分析的檔案,然後各個學生就可以依照自己的題目與需求,自行切入分析,如此便大大地節省了許多在初期摸索試誤的時間,指導起來也更有效率。

感謝林老師給了我們一個不一樣的視角,讓我們一起努力改變!

2018年6月21日 星期四




這禮拜下雨天,病人不多,一位看很久的老病人來給我看,當時想說後面沒人,就跟陪同她一起來的兒子聊起來了。病人兒子視障,從事按摩業,看起來好像才五十幾,沒想到問一問是民國三十七年次的,真是看不出來,保養有方。對方反問我說:「啊內,謝醫師你做阿公未?」

(深呼吸…)

好,算你狠,原諒你眼睛看不到。我的聲音聽起來有那麼老嗎?

聊著聊著,我娓娓道出自己的家世,以下都是我從長輩那邊聽來的:

我的阿公,原是中部某縣人,大約民國三十八年的時候,帶著當時好像已經懷第一胎的阿媽,從中部繞過半個台灣,落腳在花東縱谷中的某鄉,也許那是阿公的「新大陸」吧!當時幾乎一無所有的阿公,憑著一己之體力,硬是把荒地上的許多大小石頭移開,再把石頭砌成自家的圍牆,把土地開墾成良田,也在極艱困的環境下,養育了一群小孩;有多艱困呢?據說我的父親剛生下來時,非常瘦小,旁人戲稱「老鼠」,想說這樣的嬰兒會活下來嗎?

除了努力種地掙錢求得溫飽,重視教育的阿公,也非常用心地栽培子女,所以子孫們都算有出息,家裡碩博士不少;像我父親,最後取得美國某大學的碩士學位,回國後就到某國立大學任教,整個家,用一兩代人的時間,就成功完成翻轉與脫貧。

印象中我的阿公很聰明,小時候沒讀過幾天書,老了不種田後,有去學注音符號與國字,考駕照時筆試還考一百分!阿公還為自家立了個家訓:「勤耕力讀」,四個字橫放在老家古厝的門楣上,期許子孫無論做甚麼事情,都要勤勉、孜孜不倦。

每個人的原生家庭,就好像一個人的根,不管是生物基因上的傳遞,或是後天文化的薪火相傳,家,在很大的程度上,塑造了每個人後來變成的那個樣子。我的阿公在五年前因癌症過世,到現在我還是非常懷念他。

現今回憶起這個故事,我有兩個感受,首先,是我自己剛訓練完成,就離開競爭激烈飽和的醫學中心,來到鄰近的社區型醫院工作,從無到有地,不管事臨床或是學術研究,都做出了一點成績,當時自己會願意力排眾議,冒險去尋找開發自己新大陸,也許就是因為骨子裡都存留著阿公的那種基因吧!

其次,跟我的阿公比起來,我們這代人何等幸運,從小習得了文字讀寫的能力,怎麼可以不好好珍惜,虛擲光陰,不去好好的讀書、寫作,提升自己。

我一直很佩服我學妹:吳妮民醫師,把她父母親從小到大的故事,寫成了一本書,我的寫作能力可能力有未逮,但很多口耳相傳的家族故事,應該要好好地化成文字記錄下來才對。


就像現在這樣,想到甚麼寫甚麼,一天一篇吧!

2018年6月20日 星期三

改變 (三)





日前,透過林素真老師的介紹,購買了一本很有意思的書《Factfulness》,剛看完前面一部分,書中介紹,無論是一般平民百姓,或是專家菁英,對現今這個世界的認知常常是錯得離譜,原因並非我們常說的「新聞媒體低俗」,而可能是我們的事實性知識,或是對世界認知很重要的一些數據,打從習得後就從未更新,我們常常就像用1978年的地圖,來引導自己在2018年的旅行。

《羅輯思維》曾有一期講「大國不能不識數」,內容稍微有提到國家政策制定時,成本效益 (cost effectiveness) 的概念;小國何嘗也不是如此嗎?而要計算成本效益,有些基本的數據就一定要有,不然無法計算。

例如:健保署深知中風造成病人失能,而失能會耗用更多的健保資源,打算辦一個急性後期的照護計畫,在復健的黃金時間內給予病人高強度的復健,那麼,我們可能需要為這個計畫規畫一筆預算,那規劃時我們應該至少先要知道:台灣一年有多少中風病人吧?

我跟你講,用同樣都是用健保資料庫估算,不同的研究團隊,使用不同的ICD碼與個案擷取條件,估出來的數字可說天差地遠,從「一年兩萬多」到「一年八萬」都有人「喊」,當然這其中包含了中風的類型不同 (缺血或是缺血加出血、初次中風或是初次加復發者),但若放在同一個條件下看,差個兩倍多也是有的,可見良好數據的分析有多種要,如果使用錯誤的數據做決策,那很可能就會做出錯誤的決策。

假設人數確定了,接下來我們必須知道,在目前的醫療現實下,有多少中風病人真的需要高強度復健;而高強度的復健,可以增進中風病人完全恢復的比例 (effectiveness);病人完全恢復後,比起失能者,可以為健保節省多少錢;接下來我們才能算,這樣的計畫划不划算,值不值得投,要投多少錢進去…。這每個數字都是大工程耶!

其實,這個樣的計算工作,過去有人真正很認真的好好地做過 (這裡 這裡),而該團隊後來也協助腦中風學會,拿到健保署2014年度「腦中風急性後期輔導訪視計畫」的一筆經費 (這裡)

另一個例子,是在2013年,全民健保放寬降血脂藥品的根據,如果降血脂藥品給付規定放寬,一年會增加多少的藥費支出,一年會減少多少心臟病或中風的住院醫療費用消耗,所以這樣的開放應該划算…。如果沒有人去正確地估算這些數字,健保署要如何為全民的荷包把關,把錢都花在刀口上,做出最有利全民的醫療政策呢?




全民健保不只是社會安全網很重要的一環,也幾乎快成為台灣政府統治正當性的一個重要支撐基石,為了提升決策的品質,良好的數據分析非常重要;而學者為了學術地位的上升,有強烈的研究動機,如果這兩邊可以有效地結合起來,將會是全民的福氣。我們需要更多的高品質研究,去分析台灣人民的疾病負擔、罹病風險、使用各種藥品或醫療項目的真實效益,乃至於成本效益分析…。

最後,提醒大家一個觀念,大數據的真正意義並非在「大」,而是在於完整性 (comprehensiveness),也就是說,研究的樣本等於母群體。台灣的健保資料庫,就是這樣一個大數據的典型,這也是我們應該要好好珍惜的公共財,願我們用更多良好的溝通,去一一化解外界對這個寶貝的誤解與偏見,不要再用舊的思維與框架去看待,數據其實就是二十一世紀的石油

2018年6月19日 星期二

改變 (二)






來談一下臨床研究。某天,有個惡魔問我們一個邪惡到不行的問題,台灣使用健保資料庫做的文章與研究,有多少篇算得上是「改變照顧指引與醫療模式」、「給臨床醫師有實質的影響與幫助」?除了我跟柳醫師支支吾吾地擠出一些答案,其餘所有人都安靜了…。

眾人安靜的原因,可能是對這個問題沒興趣,也可能是找不到答案。

當然,觀察性研究得到的結論,要能夠翻轉或制定照護指引的本來就不多,不能拿來跟臨床試驗直接比較;而且,很多領域的研究結果,特別是基礎科學的研究,本來就很難馬上說,這個結果一定有用。

但這個惡魔看事情的角度,也帶給我們一種省思,我們追求的是impact factor,還是real impact;一昧追求驚奇、常理難以理解的研究結論,以追求刊登高分雜誌,是否也是一種「把過程當目的」的錯置。

為了跟賴嘉鎮老師合寫一篇健保資料庫的文獻綜述文章,我發了瘋似的下載了十幾年來,幾千篇的健保資料庫文章的標題跟摘要,整理成一個資料庫,一篇篇地看到眼睛快瞎了;看到「xxx increased risk of ooo: a nationwide population-based study」的「模板式」文章標題,也看到快要吐了。

中性看待,各種領域的研究,本來有好有壞,不能一概而論地打翻一船人;而我觀察到一個趨勢,健保資料庫做這類相關性研究的黃金時代,是大約在2010年前後,因為很容易就上很好的期刊;而到了最近五年,這類研究除非能講出一個很說服人的解釋,或是研究方法很嚴謹,不然大概都是登在比較低分的期刊,或是名聲比較不好的open access雜誌。個人覺得這是個隱憂,很擔心國際期刊的主編、審稿者,會給台灣的健保資料庫貼上標籤,讓腳踏實地認真做研究的人,也蒙受不白之冤。

另一個隱憂,是國內外對這類健康大數據資料使用的規範,只會越來越嚴格,這是個明顯而普遍的趨勢。相對應的,就是資料庫使用的門檻會越來越高。如此內憂外患,要堅持繼續做次級資料庫研究,前方的路途會越來越艱辛。

所以,我覺得一定要翻轉改變過去看事情的角度,唯有做出對病人真正有幫助的研究,才能更有力地去說服反對方,告訴民眾,像健保資料庫這種健康大數據,若好好地分析,是真正可以改善臨床醫療,幫助公衛政策制定,我們一定要大力支持的。

常感嘆台灣人老愛把自己的格局做low,一窩蜂搶快,短視近利,把局面搞壞後,然後才在那邊自怨自艾,我想,這就是我們急需要改變的地方。當然,我這樣子可能有種唱高調之嫌,每個人的處境都可能有其難處,就是需要論文才能留下,就是亟需幾篇論文升等,不然臨床上其實都是很優秀的醫師。而學術上我自己也只是個小咖,也許不是個咖,但看到健保資料庫這個曾經給予我很多幫助與恩惠的資源,目前遭遇的種種危機,有些感覺實在是不吐不快。

2018年6月18日 星期一

改變 (一)






品質管理流程,在十幾年前,導入腦中風的醫療,例如美國的Get With The Guidelines,專業醫學會根據最佳實證與照顧指引,制定品質指標,例如:中風三小時內打rt-PA、心房顫動的中風病人開立口服抗凝劑等。台灣自2006年起,也透過中風登錄,以及醫策會的breakthrough series等全國活動,導入這樣的品質改善活動,甚至與醫院評鑑結合,讓品質改善的努力與醫院的收入產生關聯。

這樣的做法,當然讓全國主要照護腦中風的醫學中心、區域醫院都動了起來。因為與醫院收入有關,所以醫院經營高層一定會要求品質指標達到一定的水準,若達不到,就必須檢討,用各種品管手法讓指標變得更好看一點。但是,這樣的努力,是否就有讓我們腦中風的病人,預後變得更好呢?衛服部的官員曾在神經學會年會上說,有啊!十多年下來,腦中風從國人十大死因的第二位掉到了第四位 (這裡),stroke mortality rate下降囉……!

但這樣的說法有點問題,stroke mortality rate(國人死於腦中風的比例),其實是incidence of strokestroke case fatality rate相乘的一個結果。Stroke mortality rate下降,有可能主因是incidence of stroke下降,而非stroke case fatality rate下降。還有,照護stroke病人的成果,並不能只看死亡率,神經功能恢復的情形也很重要;此外,在看病人治療成果時,一定要校正case mix,以免因為病人疾病嚴重度不同,而導致評估成效時的偏差。

這些統計,都要靠中風登錄!好的中風登錄,是品質改善循環中的一個關鍵角色。


(Hsieh CY, et al. Epidemiol Health, 2018)

但是,這幾年下來,我發覺這樣的全國性大活動,投入了那麼多人力物力,也產出了一些結果,但仍有一個普遍的問題,就是「只關注品質指標的浮動」,「最後病人預後是否真有進步」好像相對地缺乏關注;這不知是否是從小接受應試教育的遺毒,只對「考試會考的」才關心,卻誤把「過程當目的」,我們被要求,努力讓數據保持美麗,卻對這些品質改善活動的初始動機:「改善病人預後」,缺乏適當的評估與檢討。

如果做了那麼多,病人的預後好像沒有如預期改善,怎麼辦?

如果更糟,怎麼辦?

舉例來說,急重症責任醫院評鑑的結果顯示 (論文連結),中度級急救責任醫院腦中風病人打rt-PA後,產生症狀性腦出血嚴重併發症的比例高達15%,遠高於仿單載明過去臨床試驗的6%,那然後呢?也似乎未見主管機關有下一步的作為。

長期下來,種種奇怪不合邏輯的現象,的確讓主要執行的第一線醫療人員,感到很灰心喪志,所做的努力,淹沒在醫院眾多類似的其他各種疾病之品質指標,當主管機關改關心其他疾病後,原本對腦中風的關心就被晾在一旁,原本的少許支持也沒了,工作就被擱在那兒,成果無法積累,醫療團隊無法再被凝聚,能力無法再升級,又被打回原形。等到哪天衛服部、醫策會心血來潮又要看腦中風,醫院高層再度下令動員時,其實那又是從零開始了,因為此時人事已非,這樣子產生資源配置的疊床架屋與浪費,誰又會關心呢?



2018年6月17日 星期日

擺盪






三年前,在一次的Tainan Stroke Club或是類似的會議,聽某大醫院中風中心主任演講,他強調腦中風的照顧,凡事都該evidence-based,照著guidelines制定照護的protocol,然後用綿密的中風登錄與品管指標去監控品質。

當時我聽了,覺得講得好像都對,沒有問題,但是說不出來的哪裡怪;感覺醫師好像變成生產線上的員工,就死板板的按照guidelinesprotocol去開藥,達到所謂的指標改善。

這一兩年,開始炒AI在醫療的應用,似乎AI最容易取代的,是機械化的處置與工作。一個中風病人,中風的位置是很偏corticalinfarct位置靠近central sulcus就一小片,看起來是emoblic,但是找不到Af的證據,可以定義為ESUS (embolic stroke of undetermined source),這樣的stroke你只開aspirin夠嗎?

可是今年五月,一篇ESUSdouble blind randomized trial發現,使用oral anticoagulant比起aspirin,預防recurrent stroke的效果並沒有比較好,而出血風險卻比aspirin高。理智上,似乎只開aspirin仍是比較好的選擇。

今天,思考這個問題時,我想到了擺盪,科學的範式可能隨著時間演化,常在天平的兩端擺盪;幾年前,Af的病人不開oral anticoagulant好像就是醫師失職,幾年後,也許Af會真被發現,我們over-treat了。因為有更多新證據,有新研究出來。
  
我領悟到一些事情,寫出來分享,首先是中風登錄只單純拿來算每個月的指標數據,太浪費了。花那麼多人力投入,產生出來的數據,應該要好好拿來分析,研究一些臨床遇到的實際問題,產生新的證據或未來RCTprimer。原油可以拿來點火取暖,也可以精煉成輕油讓飛機上天,產生更大效益。
  
第二,是醫學的演進,會讓治療更加精緻;以前是腦中風不分大小,都打一樣劑量的靜脈血栓溶解劑;現在是區分中風的mechanism,大血管阻塞,有可救的腦組織,才會考慮動脈內取栓。其他領域,像是oncology,似乎也是如此,治療前根據biomarkers區分要用哪種regimen
  
第三,我們應該讓自己活在一種active的姿態,practice當然要evidence-based,但並不是一昧地follow evidence without thinking,那種方式,真的AI就可以取代醫師了;反過來,我們甚至可以主動設計一些prospective trial,PI initiated,去驗證自己的hypothesis,產生新的evidence

2018年6月16日 星期六

無條件的相信







人類的精神世界,是很奇妙的,起心動念的些許差別,有時到最後面會演化出天差地別的結果。曾聽過一段音頻,是施展老師向中國人解釋,如果跟美國人打交道,一定要了解美國人立國最初的那個清教徒精神,我覺得對一般基督徒也會很有啟發,節錄心得分享如下。


首先,要認識清教徒,我們都知道,基督教的宗教改革,始於500年前的馬丁路德,一般知道的理由是天主教太腐敗,販賣贖罪券,但更底層的原因,是因為天主教廷跟政治綁在一起,變得太「理性」了 (算計?),所以一幫人要興起,要「復興」,要把信仰恢復成起初耶穌創立時的那個樣子。除了「路德宗」,改革派還有「英國國教」、瑞士的「喀爾文宗」,其中「喀爾文宗」就是我們基督長老教會的「祖先」,算是屬於改革派中的改革派。


清教徒因為被迫害,後來移民美洲大陸創建美國,在美國的立國基因中,有很強烈的基督教,乃至源頭猶太教的一神教特性,所以美國一些地區仍舊有反同性戀、反演化論的風氣,根據聖經,不可妥協,所以「不理性」。這種精神狀態,有時我們習於「善有善報、惡有惡報」的非一神信仰東方人會很難理解,舉例來說,就屬舊約聖經的約伯記。


也許你跟我有一樣的感覺,約伯記裡面的這個上帝也太,為了測試約伯對我的信仰,我把他搞得家破人亡、全身長瘡,還說世上萬物包括海裡的海怪都是我創造的,約伯你這個人也是我創造的,我就是要把你玩得求死不能,你還是要由衷地感謝我創造你、讚美我玩你。


但這種「無條件的相信」,卻是基督教猶太教的一種很特別的地方,如果神沒辦法滿足我的福利平安,我就不信這個神,神需要受到善有善報的規則約束,那麼這個神還是全知全能、自有永有的耶和華嗎?最特別的例子就是二次大戰時候,一堆猶太人被送進集中營處死,當時有種思想認為,上帝真的存在嗎?你們猶太人真的是上帝選民嗎?上帝怎麼不來救你們?你們明天就要被送進毒氣室了,今天還會信上帝嗎?


但猶太人似乎就是信,就是要跟約伯一樣,繼續讚美耶和華;這種無條件的信仰,旁人看來可能會匪夷所思,但這恰是猶太教基督教的一種底層精神結構,如果你是因為有好處才信神,你的信仰是被某種外在實體物質所決定挾持的,講難聽一點,那麼人跟動物有甚麼區別?


一個信徒選擇相信神,是因為相信神一定是對的,而不是神會給我帶來甚麼好處,這種極致的精神狀態,乃是為證明自己所信仰的上帝的偉大,也證明自己因為信仰得到靈魂的真正自由,我已不再受到外在物質金錢的挾制,甚至是被送到羅馬競技場去餵獅子也不怕,如此與世俗的普羅大眾「聖別」、「分別為聖」。這可以解釋那麼多宣教士來台灣,冒險犯難,醫療傳道,最後孑然一生終不後悔,因為他們盼望的是屬天的獎賞。


反思昨天聽完演講遇到的問題,信仰總是在世俗與純潔中擺盪,每個世代都會有信徒沉淪,也總有人站出來說要「主恢復」,要復興,人性本是具有幽暗、陰沉、自私的一面,宗教信仰也很難用屬人的理性、邏輯去辯論,但我們必須了解美國有這麼一個清教徒緣自聖經,受苦禁慾的立國精神,跟傳統的東方佛教儒教道教文明有那麼多不同,那是事實與現象。