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2022年9月18日 星期日

Stroke code (中風警報),多快才算快?

 

日前,受邀至台南市消防局永康分隊,為EMT講解急性中風的到院前救護。急性中風治療的路徑,從到院前辨識、送醫,到到院後的快速處置,都是環環相扣,缺一不可,需要一個連續而完整的進程。



每延遲一分鐘,中風病人就會多死亡190萬個腦細胞,所以中風治療的重點很簡單,就是要快。但要多快,才算真的快呢?下面這段話,大概是最好的註解:

"If everything seems under control, you're just not going fast enough."

Mario Andretti

以下文字,是我編譯自著名的醫學專業媒體 Medscape 。算是我們國外的同行,對於急性中風治療的混亂與希望,一個不錯的描述與展望。

<It's OK if Your Stroke Code Feels Like a Cluster#@$%>

“Stroke code (中風警報) 是最混亂的。”這就是我的一位急診醫學同事最近對我說的。你知道嗎?她可能是對的。

問題是大量的事情必須立即和同時發生,從中風警報開始響起的那一刻,護理師、來自多個專業的醫師、CT 技術人員和藥劑師開始蜂擁而至。必須收集大量數據,統計。它必須是準確的——任何可能治療介入的安全性都取決於此。

即使是協調得最好的中風團隊也會引起很大的騷動。雖然護理人員急於獲得生命體徵和良好的靜脈注射管路,但主要團隊正在把故事弄清楚。確切地確認相關的神經系統症狀是什麼,以及患者最後一次達到神經系統基線的確切時間在理論上聽起來很容易,但在實際應用中,它幾乎從來都不是直截了當的。然後是了解相關病史的問題。您可以提出的相關問題是無窮無盡的。病人之前有吃抗凝血劑嗎?過去有硬膜下血腫史?心內膜炎?

等到神經科醫生趕到現場時,事情已經進入了高潮。神經科醫師將希望立即聽取病人(和/或他們的親人)和主要團隊的意見。可能需要進行中風量表檢查,可能是在患者急於進行 CT 掃描時,神經科醫師需要檢查所有 tPA 納入和排除標準,以便他們可以準備好在掃描完成後做出決定。整個事情是脫節和重複的。它也非常壯觀。

然後還有另一個關於是否進行 CT 血管造影和 CT 灌注的決定。感覺處理這些圖像需要很長時間。最後,一旦完成成像,中風團隊和神經介入放射科之間需要進行非常快速且非常關鍵的討論,以確定病人是否適合進行血栓切除術。

這是在盡可能短的時間內覆蓋的相當令人難以置信的數量。基本上,運行中風警報是收集完整和準確的信息,進行神經系統檢查和檢查,並做出一系列決定,這些決定將影響患者之後的殘疾程度。

在這一切的瘋狂之中,病人和他們的親人都感到恐懼和困惑。如果幸運的話,其中一位對筆劃代碼做出回應的人能夠花一點時間來解釋發生了什麼。這些討論異常困難,特別是因為這對病人和醫療服務提供者來說都是情緒激動的情況。

多年來,我參與了大量的中風警報,它永遠不會停止感到匆忙、興奮、恐懼和沮喪。有很多事情可能出錯或錯過。即使是獲得清晰歷史記錄的最輕微困難或像靜脈注射這樣簡單的問題也可能導致毀滅性的延誤。

難怪中風警報往往感覺像一個"cluster#@$%"。當您真正考慮在這些高風險情況下提供適當護理所需完成(並準確有效地完成)的所有事情時,他們怎麼能不呢?

混亂對所有相關方來說都是不愉快的,這是可以理解的。但在某種程度上,這種瘋狂、匆忙的能量是令人鼓舞的。如果事情變得混亂,這意味著所有對中風警報做出反應的提供者不僅了解時間在神經系統緊急情況中的重要性,而且還了解需要精心安排許多零碎的工作才能產生良好的結果。

例如,5 分鐘的延遲可能是患者走出醫院或不再行走之間的差異。任何遺漏的信息都可能至關重要,足以阻礙中風團隊為恢復溝通能力、機動性等所做的緊急努力。

在某種情況下,感到壓力意味著某些事情對你來說處於危險之中。在這種情況下,賭注是生命、死亡和殘疾。所以真的,你可以認為混亂是整個團隊都投資於這些賭注的跡象。這不是人們最喜歡的病人護理方式,但它是我們目前最好的方式。讓中風警報#@$% 證明人們正在真正努力為真正需要它們並真正從中受益的患者尋求時間緊迫的干預措施。

2022年7月24日 星期日

會議、演講、一些想法

 

七月二十三日,據說這天是「大暑」,而當天的天氣,也的確很熱。

七月二十三、二十四日,社團法人台灣腦中風學會,在台中舉辦Stroke Academy。主辦單位在活動規劃的各種細節上,非常的用心,再加上會場舒適的環境,真的是一場盛夏的知識享宴。

這場會議,我也有一個20分鐘左右的演講~Update on diabetes,讓我可以把自己最近大量閱讀後的心得,在眾多中風專家面前,暢所欲言地分享。

在同時,我也細細地品嘗了,其他講者的演講風格。兩天下來,有以下的ㄧ些心得感想:

1. 內容不必過多:根據大會的安排,一個人的演講時間,就是那大約20~25分鐘而已。所以,講者應該儘量精簡自己的內容,就是要在有限的時間內,把這個主題下,最重要的東西,能夠精準地傳達出去。

2. 開頭不要老套:我是覺得,儘可能不要老是從「中風是十大死因第x位」開始。一些大家都知道的東西,就沒必要拿上來,佔用篇幅了。

3. 演講的舖墊與層次:有了精簡、洗鍊的內容,基本上已經立於不敗之地。若要再更上層樓,那麼整個演講的起承轉合,有故事性,有低谷,有高潮...,用心去舖墊,那就會是一個很有意思的演講。

說到講故事,大概高手中的高手,就是美國好萊塢。例如1986年捍衛戰士第一集的片頭,那幾分鐘,那種舖墊與層次,實在是經典中的經典,魅力歷久不衰。

年過四十的我,會議的目地,有時候不僅僅是會議,還有見見好朋友,與他們聊天、交流。但願好朋友們,大家都身體健康,遠離病痛,工作也都順利!

2022年7月17日 星期日

予取予求 (YCYC)




今天 (2022/7/17),我受邀參與嘉義長庚20週年院慶暨第三屆健康大數據研討會,受到主辦蔡明劭醫師與嘉義長庚團隊們的熱情款待,一整天下來,不只聆聽演講內容收穫滿滿,肚子也吃飽喝飽,讓我「予取予求」 (YCYC),非常開心。


(「予取予求」的典故,好像來自紀景琪教授臉書)。

誠如郭亮增醫師的分享,若要學做實證醫學的相關研究,建議參加實證醫學會的教學活動,講師們一定會讓聽眾們「予取予求」問到飽。



多中心、跨國研究


首先,是賴老師、邵藥師這對師徒,分享他們,在執行健康大數據之多中心研究、跨國研究過程中,須注意的諸多眉眉角角。聽他們輕鬆寫意地分享自身經驗,但當中的辛苦與困難,大概還是要親身經歷,才能明瞭。


精神科醫師最多


我留意到,醫師講者的專科別,似乎以精神科醫師最多 (陳田育醫師、張俊鴻醫師、許智維醫師)。他們的研究表現,都非常優秀,都是從資源貧乏的起點,慢慢一點一滴地累積自身實力與研究產出,在不斷的挑戰自我之過程中,終於取得了今天這樣的成就。台上幾分鐘,台下10年功,一點也不為過。


Mentor的重要性


黃暉凱醫師用幽默風趣的角度,分享了在大數據研究的起步過程中,選對mentor之重要性。許晉譯醫師特別cue我,說我在之前做研究的過程中,有給了他很大的幫助。其實我是有點慚愧,因為我也是同時跟林素真老師求救、求幫助。正因為自己曾受到別人持續無償地幫忙,所以當自己有機會幫助別人的時候,會更義不容辭。


胡椒鹽不夠,還要商品、品牌


醫院要求醫師要「胡椒鹽」 (服務、教學、研究,三者兼顧)。而最後壓軸的張耕閣主任,講述他們團隊,從健康大數據的研究出發,進而開發出新藥、新技術,改善病人鼻塞、鼻炎、鼻竇炎的症狀,進而將其申請衛服部的許可證,甚至專利。這些成就,實在是相當了不起。


成功的定義


一整天下來,看了眾講者們,過去輝煌的研究成果發表,再回到宋昇峯醫師,於 Q / A 時間提到的:「成功?這要看你成功的定義是什麼?」努力前,要先確定自己要什麼。一旦目標確定,就一定要想盡辦法,去完善自己,朝成功的目標邁進。


今天的每一位講者,從演講PPT的製作精美,演講過程的流暢,時間掌控精準,口條流暢,講話沒有贅字…。這些大師,都是很努力地把自己人生,活得很精采的代表。


今天的活動流程,也在主辦單位的用心安排下,非常的順暢。參與者,可以用幾百塊新台幣,就可以聽一整天精彩的演講內容,這樣的內容,不誇張,某些公司來辦,大概要收費好幾千,甚至上萬!


再次由衷感謝,蔡明劭醫師與嘉長團隊的用心舉辦、招待。願我們明年第四屆健康大數據研討會再相見!


2022年7月11日 星期一

Frontiers系列期刊的優點

 

經前輩提點,我想再多說一些,擔任副主編後,我自己從Frontiers in Neurology期刊編輯這端角度,所累積的觀察。

何時可考慮Frontiers系列期刊?

1. 希望自己的文章,可以趕快被處理,能夠進入peer review審稿階段者:傳統的期刊,特別是impact factor比較高的那種,投過去之後,常會被秒退稿,而且不給任何建議,也不讓文章進入外部peer review階段。而Frontiers系列期刊,其impact factors大多不錯,而且出版商的政策,似乎是希望投來的文章,都能夠進入peer review;就算editor感覺文章水準實在不行,不想送peer review,主編在退稿的信件中,也要講出一些具體的意見。如此,投稿者就算不幸被退稿,至少也可以得到一些建設性的建議,可以依此修改自己的文章。

2. 不算太novel的研究論文:雖然大家都希望自己能做出富有novelty的研究,但是科學的演進,除了novelty,也需要有人能夠reproduce別人的發現,畢竟『可重複性』是科學研究方法當中,很重要的一環。這類的文章,就蠻適合投Frontiers的,因為出版社有明白告訴主編與審稿者,是否有novelty,或是未來會不會被關注、引用,都不是決定一篇文章,是否被接受的關鍵。只要研究方法夠嚴謹,就有機會被刊登出來。

Frontiers這類open access期刊的優點。

除了上面講得那些好處,我個人還有一個省思。雖然科學研究,講究客觀公正,但畢竟作者、審稿者,都是凡人。而在每個研究領域,小圈圈內,不同的研究者之間,可能都會有一些恩恩怨怨,或是競爭關係。

一篇文章會被退稿,倒底真的是因為不夠好?還是因為,審稿者也在做類似的研究,怕你的東西比他更早被發表?

自從各種open access期刊出現後,研究成果發表的管道變多了。而且,就是因為open access,所以其他人想要下載閱讀,就非常方便,進而可以增加文章被引用的機會,我深深覺得,我們這一輩做研究寫論文投稿的人,實在是非常的幸福。

甩開了種種顧慮,也許研究者就可以大膽地嘗試各種稀奇古怪的研究,進而增加研究的多樣性,只要科學方法夠嚴謹,就有機會被刊登出來,供人查閱參考,我覺得這是一件很不錯的事情。

我的猜測,現在最需要緊張的,大概是傳統期刊當中,那些排名屬於比較中後段的,它們的稿件來源,大概會被Frontiers這些新興open access期刊給吸納過去了!


2022年7月10日 星期日

Frontiers編輯會議見聞

 

重點摘要:


 


1.      審稿系統有改,似乎有利作者,能夠更快、更容易被接受。


2.      副編輯根本就像是CRV。


3.      副主編很多。


4.      投來的文章更多。


5.      投稿就像投資,優質的OA期刊,是資產配置的一環。 


幾天前的晚上,參與了Frontiers in Neurology / Stroke section的編輯會議。進到Zoom會議室,發現竟有近百人與會,於是上網查了一下,原來在Frontiers in Neurology這本期刊,其下的Stroke section,就有將近800位的專任副編輯 (associate editor),這還不包括客串經營Research Topic (類似其他OA期刊的Special Issue) 的客座副編輯 (guest associate editor) 喔! 


在Stroke section的主編輯 (chief editor) 姍姍來遲,加入線上會議之後。Frontiers出版社的人員,輪番報告了Frontiers出版社的business model (是的,就是明白地講他們的商業模式)、Stroke section近幾年的現況、Research Topic為何對我們很重要 (因為裡面的容易被看、被引用)、目前審稿系統功能的最新修正、以及未來的展望等等。


之後,進到Q/A時間,外國的associate editors,也相當不客氣,直接砲轟目前審稿系統功能的最新修正當中,有一個問題,容易讓reviewers搞混,就是多了“finalize review” 的一個按鈕。若Reviewer誤按下那個按鈕,就視同已 ”endorses publication”,然後該reviewer之下的interactive review forum就自動關閉。就算reviewer審稿後,有提出一些major / minor revision的建議,作者也完全不必回應。


更好玩的是,只要有兩個reviewers按下 “finalize review”,editor就可以接受該篇文章。幾個副主編表示,manuscripts如果都可以這樣,未經任何revision就糊里糊塗地接受,感到很不妥。


這種問題,我其實也很困擾,文章不ok,若掛我的名字刊出來,丟臉的人是我。要再找新的reviewer嗎?又很麻煩。所以我就乾脆自己看,然後索性由跟作者們在那邊interaction,到最後,我根本就editor兼reviewer嘛!


這讓我想到,以前在醫學中心,聽某些人才招募困難的科別,他們的young VS,其實是兼CR的工作,所以被戲稱是CRV。


我根本就是review editor嘛!


人家CRV至少還有領VS的薪水,你Frontiers根本沒付我半毛錢哩!


但對投稿者來說,也許是個好消息,文章可能會更容易被接受囉!


講完這個,有副主編又開砲了,最近每天接到你Frontiers的審稿要求,有些根本離我的專精部分太遠,被我當垃圾信件刪掉。你們Frontiers馬幫幫忙,可不可以先初步審查一下,再分配給我們啊!我的email信箱,都快要被你們的emails給淹沒了。


(除了審稿要求,還有催你趕快邀reviewers、趕快啟動interactive review、趕快做decision,如果可以,就趕快給我按accept…等等email通知,真的很煩)。


Frontiers那邊的人員,則連忙陪笑道歉,說什麼因為文章很多很多啊!我們也有設計一些AI程式,幫忙妥善分類。如果不符合你們專業,你們editors也要幫忙按一下 “not within my expertise”,這樣子我們的AI才可以好好地被訓練啊…等等。


以上現象,若對投稿者來說,應該也是一則好消息,你投到Frontiers,大該不會像投到PLOS ONE、Scientific Report這種mega journals那樣,可能會被晾在那邊3個月甚至半年、一年,都沒人鳥你 (我現在,對上述兩家期刊的印象,都已變得非常差了)。


Frontiers雖然蠻壓榨editors,但相對來說,對投稿者 (客戶) 的服務,就非常地有效率。


最後,我分享自己對Frontiers系列這種期刊的看法。投稿,大概就像投資。選擇期刊,就像選擇股票、債券等不同資產一樣,應該也需要資產平衡配置,傳統期刊與新興期刊,要有適當的比例。


真有好東西,原創性高的,當然要挑戰傳統、高分的期刊。


但是,若初學者,急需要有一篇paper,幫忙自己順利地找到工作;或是手上有一些me too類型研究;或是single center、研究素材不討喜;或是已被傳統學會期刊退稿n次,已經感到心灰意冷…。


以上那些情況,也許Frontiers旗下的各類子期刊,是那些manuscripts的不錯去處。


你過去有投過Frontiers嗎?你有擔任過Frontiers的guest editor嗎?歡迎大家經驗分享!

2022年3月10日 星期四

糖尿病合併中風:個案分享

 

一位54歲男性,到門診主訴,他講話口齒不清,大約一週,因懷疑中風,轉急診,CT檢查後,發現有腦梗塞,於是住院接受治療。

過去病史有糖尿病、高血壓、高血脂,規則在本院心臟內科與內分泌科門診拿藥,其目前用藥包括:Amaryl 1# BID/AC;Galvus-Met 1# BID;Micardis 1# QD;Lipitor (40) 1# QD。另外,病人是老菸槍,一天抽兩包菸。

抽血結果顯示,eGFR = 107 ml/min/1.73 m^2;GluAC 122 mg/dL;LDL-C = 78 mg/dL;HbA1c = 10.1%;尿液的UACR = 274 gm/dL。另外,住院後的頸動脈超音波顯示有輕度頸動脈硬化。

住院期間,除了一般急性中風治療,也安排糖尿病衛教與戒菸衛教。

出院後一週,病人回診,衛教師很開心地跟我說,他已經三天沒抽菸了,真是男子漢,說到做到。

病人說,那是因為住院每天被扎四次血糖,痛死了,他以後不想再生病住院了,所以立志一定要戒菸成功。

看到他,目標明確,充滿鬥志,感到非常欣慰,敬祝他身體健康,血糖等各種指標,全部達標。


2022年2月28日 星期一

影響力(1)

 

日前,讀到一本心理學著作《影響力:讓人乖乖聽話的說服術》,作者是任教於亞利桑那州立大學的羅伯特‧席爾迪尼。之前,我曾分享這本書提到的,人類的心理有一種慣性,叫「一致性原理」個人感覺還蠻有趣的。接下來,我會逐一分享我的讀書心得與感想。

科學家觀察到,人類或其他的動物的行為,似乎都有某些「慣性」。以火雞為例,小火雞發出的「唧唧」聲音,會促發母火雞的母愛「開關」,用翅膀保護小火雞。小火雞的其他特徵,例如相貌、體型、'氣味等,則都無法促發母火雞的母愛「開關」。小火雞如果不發出「唧唧」的聲音,母火雞就不會注意到它,甚至還會誤傷它。

若拿一隻假的臭鼬 (火雞的天敵),一樣發出「唧唧」的聲音,母火雞一樣會把它當作小火雞,放在翅膀底下保護。但是若「唧唧」的聲音,母火雞就會猛烈攻擊這隻假的臭鼬。這個「唧唧」的聲音,似乎就是火雞母愛行為的「磁帶開關」。

類似這樣的「磁帶開關」,在人類的心理學、行為模式上也有。例如作者提到的「互惠模式」,人一旦從別人那裡拿到什麼好處,之後就會有一種衝動,要回報對方什麼。這樣的行為模式,或許是有利人際間的互動協作,所以透過演化保存了下來。

但是,到了現代的商業社會,往往就變成商人或不肖份子利用的工具。例如在賣場,食物販售業者可能會招待經過的顧客免費試吃,顧客吃了免費的試吃品之後,往往就比較經不起店員的鼓吹促銷,總不好試吃了,卻什麼都沒買吧?於是顧客腦袋中那個「唧唧」的「磁帶開關」就被啟動了,為了報答店員的贈送試吃機會,於是或多或少就買了一些商品。

某個邪教,為了募款,募款者會先送路人一朵花,路人拿了花之後,往往也會比較容易答應募款的要求,而捐出一些錢給這些邪教。

政治人物,例如民意代表,有時也是因為這樣的互惠原則,為了還對方一個人情,而答應了一個跟自己原本立場完全相左的政治決定 (例如:參與某個法案的制定)。

我自己也有一些類似經驗,例如販賣國中線上課程的廠商,會先用「免費測試」的名義,到府給孩子做一些所謂的測試,測試後,就開始推銷他們的線上課程與相關產品。甚至會把教材留給家長,免費試用個幾天,之後再回來推銷。

坦白講,那時候的我,明明覺得那些課程與教材,品質還好,但價格特別高,實在買不下手,但要拒絕,又難以啟齒,實在不好意思讓對方失望。

幸好,當時我臉皮夠厚,還是堅定地給予拒絕,雖然對方的臉超臭,帶著已經拆封的教材離開,但這個過程實在是感受不太好,差點就上當了。

「免費的最貴」,這句話雖然是老生常談,但有時卻非常管用。了解了「互惠原理」,下次再遇到廠商提供的咖啡,類似這樣的小惠,也許就要提高警覺,不要為了拿一點小好處,而付出更大的代價。