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日前，邀請一位傑出的耳鼻喉科徐醫師，協助我們Frontiers Neurology審稿。那篇論文，是要探討sleep apnea與stroke subtype之間的關係。
幾天後，徐醫師私訊問我：「為什麼stroke 要分成TOAST subtype？和癒後治療有什麼相關嗎？」
個人覺得，這個問題，實在是正中要害，問得非常好啊！頂尖的專業人士，就算遇到的不是他專攻之領域，好像也是會看到其中的關鍵眉角為何。
TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，原文連結)，將ischemic stroke，分成了： 1) large-artery atherosclerosis, 2) cardioembolism, 3) small-vessel occlusion, 4) stroke of other determined etiology, and 5) stroke of undetermined etiology。
而根據2021年AHA/ASA最新的stroke prevention guideline，ischemic stroke的TOAST分類，其相對應的比例則如下圖。
2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack
個人感覺，2021年Guideline的分類順序，雖跟原始的TOAST分類1-5類的順序不太一樣，但比較合乎臨床感。
先挑出Lacunar stroke，即small-vessel occlusion，因為Lacunar stroke的預後，普遍比較好。
然後，再將Non-lacunar stroke分成Large artery、Cardioembolic、Cryptogenic等。
最困難的，就是將Cryptogenic區分為ESUS (embolic stroke of undetermined source) 與Non-ESUS。
首先，針對徐醫師的問題，沒錯，TOAST分類，就是要幫忙預測病人的預後，還有決定之後治療的選項。例如：atrial fibrillation引起的Cardioembolic stroke，就需要口服抗凝血劑，而非抗血小板藥物；而Large artery atherosclerosis的病人，其LDL-C的治療target，就應該設定在比較低的70 mg/dL，而非100 mg/dL。
以上，大約是目前的醫療常規，大家都認同的事情。
但是TOAST分類，常遇到的問題，就是其inter-observer reliability很不好。
例如：一個病人，腦血管atherosclerosis很嚴重，但同時有atrial fibrillation，到底該歸類為Large artery？還是Cardioembolic？還是Cryptogenic？
有關TOAST分類的詳細討論，有興趣的人，可以讀一下這篇文章 (連結)。
Reliability不好，為什麼大家都還是在用？
我的感覺是，好像是因為大家用習慣了，再加上目前沒有更好的分類方式。以上，大概就是everything I know了。
