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2018年6月18日 星期一

改變 (一)






品質管理流程,在十幾年前,導入腦中風的醫療,例如美國的Get With The Guidelines,專業醫學會根據最佳實證與照顧指引,制定品質指標,例如:中風三小時內打rt-PA、心房顫動的中風病人開立口服抗凝劑等。台灣自2006年起,也透過中風登錄,以及醫策會的breakthrough series等全國活動,導入這樣的品質改善活動,甚至與醫院評鑑結合,讓品質改善的努力與醫院的收入產生關聯。

這樣的做法,當然讓全國主要照護腦中風的醫學中心、區域醫院都動了起來。因為與醫院收入有關,所以醫院經營高層一定會要求品質指標達到一定的水準,若達不到,就必須檢討,用各種品管手法讓指標變得更好看一點。但是,這樣的努力,是否就有讓我們腦中風的病人,預後變得更好呢?衛服部的官員曾在神經學會年會上說,有啊!十多年下來,腦中風從國人十大死因的第二位掉到了第四位 (這裡),stroke mortality rate下降囉……!

但這樣的說法有點問題,stroke mortality rate(國人死於腦中風的比例),其實是incidence of strokestroke case fatality rate相乘的一個結果。Stroke mortality rate下降,有可能主因是incidence of stroke下降,而非stroke case fatality rate下降。還有,照護stroke病人的成果,並不能只看死亡率,神經功能恢復的情形也很重要;此外,在看病人治療成果時,一定要校正case mix,以免因為病人疾病嚴重度不同,而導致評估成效時的偏差。

這些統計,都要靠中風登錄!好的中風登錄,是品質改善循環中的一個關鍵角色。


(Hsieh CY, et al. Epidemiol Health, 2018)

但是,這幾年下來,我發覺這樣的全國性大活動,投入了那麼多人力物力,也產出了一些結果,但仍有一個普遍的問題,就是「只關注品質指標的浮動」,「最後病人預後是否真有進步」好像相對地缺乏關注;這不知是否是從小接受應試教育的遺毒,只對「考試會考的」才關心,卻誤把「過程當目的」,我們被要求,努力讓數據保持美麗,卻對這些品質改善活動的初始動機:「改善病人預後」,缺乏適當的評估與檢討。

如果做了那麼多,病人的預後好像沒有如預期改善,怎麼辦?

如果更糟,怎麼辦?

舉例來說,急重症責任醫院評鑑的結果顯示 (論文連結),中度級急救責任醫院腦中風病人打rt-PA後,產生症狀性腦出血嚴重併發症的比例高達15%,遠高於仿單載明過去臨床試驗的6%,那然後呢?也似乎未見主管機關有下一步的作為。

長期下來,種種奇怪不合邏輯的現象,的確讓主要執行的第一線醫療人員,感到很灰心喪志,所做的努力,淹沒在醫院眾多類似的其他各種疾病之品質指標,當主管機關改關心其他疾病後,原本對腦中風的關心就被晾在一旁,原本的少許支持也沒了,工作就被擱在那兒,成果無法積累,醫療團隊無法再被凝聚,能力無法再升級,又被打回原形。等到哪天衛服部、醫策會心血來潮又要看腦中風,醫院高層再度下令動員時,其實那又是從零開始了,因為此時人事已非,這樣子產生資源配置的疊床架屋與浪費,誰又會關心呢?