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2018年8月7日 星期二

腦中風治療:專家希望你知道的幾個重點


中風的危害

中風是成年人殘障失能原因的首位,且為國人十大死因第四名。筆者在神經內科執業十多年來,常目睹中風造成病人整體生活品質降低、甚至損害其基本尊嚴,及對長期照護的家屬造成煎熬。希望藉由本文,提醒民眾有關預防中風的重要性、中風常見症狀,還有萬一遇到中風發生,緊急送醫治療的必要性。

何謂中風


人類的大腦裡,綿密分佈著大小的血管,提供腦部神經細胞所需要的氧氣與養分;腦神經的運作是很大量耗能的,雖然大腦的重量大約只佔成人體中的五十分之一,但腦部的血流量,卻佔了心臟每次收縮、血流輸出的至少五分之一。


中風是「腦部血管障礙的總稱」。當大腦內某一條腦血管因血栓阻塞或血管破裂出血,造成局部血液供應突然中斷,使得腦部缺乏氧氣及養份,導致腦細胞受損或死亡,進而產生各種的局部神經症狀,最常見的像是嘴角歪斜、口齒不清、單側肢體無力。其中腦血管破裂的那一型,稱作「出血性中風」,可能需要外科醫師開刀取出血塊;而腦血管阻塞的那一型,稱作「缺血性中風」,是最常見的中風類型,大約佔所有中風的四分之三,接下來,將針對缺血性中風的緊急治療做進一步說明。

缺血性中風的治療

目前對於缺血性腦中風最有效的藥物治療,就屬靜脈注射血栓溶解劑rt-PA (1),過去的臨床試驗 (註2) 結果顯示,比起安慰劑組,接受rt-PA注射組,可以增加至少百分之三十三恢復獨立自主的機率,但此藥物必須在發作後三小時內使用 (註3),且越早使用,效果越好,原因是腦細胞對於缺氧非常敏感,一旦缺氧的時間太長,就會導致細胞死亡,這時就算溶解血栓打通血管,也沒有任何幫助了。

雖然rt-PA對缺血性中風的預後有幫助,但也有風險,主要是「症狀性腦出血」,其發生率大約百分之六,症狀性腦出血一旦發生,就有可能會加重中風症狀,甚至導致死亡 (註4)。此外,就算在黃金時間內,rt-PA也不適用於所有的缺血性腦中風病人,例如:缺血範圍太大、中風症狀太嚴重、或是同時有難以控制的惡性高血壓,這些情況可能會讓症狀性腦出血的風險變更高,導致風險大於效益,臨床上會傾向不建議施打rt-PA

臨床個案分享

大約一個月前,我收治了一位55歲男性病人,住院前已知有糖尿病史多年卻未曾治療,糖化血色素數值高達13% (正常值的兩倍以上),平時擔任保全工作,長時間久坐缺乏運動,且每天抽兩包香菸。

某日上午九點,突然右手舉不起來,走路不穩,且講話口齒不清。同事發現後,馬上通知他老婆到場,隨後老婆便帶病人到附近診所就醫。診所醫師診視完,告訴病人的老婆說:「血壓好像有點高喔!帶血壓藥回去吃,回去多休息就好。」

可是病人回家吃完藥之後,不僅沒有改善,反而右側肢體更加無力,意識混亂,且變得無法理解旁人在說什麼;於是病人在當天晚上六點被他老婆送到了本院急診,經緊急電腦斷層檢查,確診為缺血性腦中風,可是已過了黃金時間,無法接受靜脈血栓溶解劑注射打通血管了。

此病人的缺血性中風,是左側大腦的一條大動脈阻塞所造成。住院後,雖然我們用其他已知的所有方法全力搶救,但這個病人的神經功能仍然沒有恢復,他還是聽不懂大家講的話,右手右腳還是沒力氣,必須長期臥床,留著導尿管跟鼻胃管,太太根本無力自己照顧,所以只好去住護理之家。

中風緊急送醫的必要性


從這個個案可以得知,病人若有疑似中風症狀,一定要趕快送醫治療。要怎樣識別中風症狀呢?國外有個口訣很好記,叫做F-A-S-TF指臉部歪斜(face drooping)A指單側手臂下垂 (arm weakness) S指口齒不清、說話困難 (speech difficulty)T就是要把握時間(time to call) ,趕快撥打電話求援與送醫,詳細內容,可參照美國中風學會官網 (5)。而考量語言國情不同,台灣神經學會與腦中風學會也有發展類似的衛教口訣~「臨微不亂」,還有新北市的腦中風微電影等 (6-7),讀者可到頁尾點擊注解之連結,觀看影片介紹。

預防勝於治療

最後,仍然要強調「預防勝於治療」的重要性,靜脈血栓溶解治療存在一定治療風險,例如「症狀性腦出血」,且療效絕非百分之百保證有效。筆者的老師曾表示,他很擔心rt-PA會給一般民眾一種「中風不可怕」的錯覺,覺得「反正一旦發生中風,就到醫院打一針,把血管通一通就好了」,進而造成平時疏於保養的錯誤習慣。

打個比方,一條排水管,平時若不好好疏通保養,導致藏汙納垢,那天水管真堵住了,怎能期待一瓶「通樂」下去,就保證一定恢復正常暢通 (rt-PA的療效如前所述,非百分之百)?而且,也有可能因「通樂」腐蝕性太強,一倒下去水管就破了(症狀性腦出血),而這也是許多rt-PA相關醫療糾紛的根源。

所以還是那句老話:「預防勝於治療」,因為根據研究 (註8),將近百分之九十的腦中風都可歸因於一些已知且可矯正 (modifiable) 的危險因子。回到上述個案,當初若能儘早妥善控制糖尿病與高血壓,並且戒菸、減重、規律適度運動,也許就能避免這次中風的發生,進一步大幅減少家庭經濟損失、長期照顧負擔,與健保醫療資源的大量耗用,達到個人、家庭、社會的三贏。而且透過生活習慣改變,遠離或矯正上述危險因子,不僅可以預防中風,也可以同時預防其他心血管疾病、腎臟病、失智症,甚至是某些癌症發生,這才是最經濟有效的健康養生正道!

(筆者於臨床工作之餘,鑽研中風藥物治療並取得博士學位,目前擔任國立成功大學藥學系兼任助理教授。曾任台灣腦中風學會副秘書長,並參與撰寫《靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引 2013)

(本文強調急性缺血性中風的「藥物」治療。事實上,目前除了藥物,還有「動脈內導管取栓的手術治療」,但亦有嚴格之條件限制,並非每個病人都可以施作取栓,細節請進一步諮詢主治醫師)

註解:

1rt-PA 的全名是 recombinant tissue plasminogen activator
3:經後續進一步的研究,rt-PA的治療黃金時間目前已延長到4.5小時,但是3-4.5小時才給予治療,效果比3小時內使用要來得差,還是越早施打,效果越好。
4:「症狀性腦出血」大致上的成因,是血管打通血流恢復後,發生血管破裂,導致腦部出血,惡化症狀;雖然rt-PA引起的症狀性腦出血會造成死亡,但臨床試驗中,rt-PA組與安慰劑組的死亡率並沒有差別。