AZ疫苗血栓之一些雜感

 

8/20 (週五)，我們內科科會，由王博中醫師指導住院醫師，報告一位疑似AZ疫苗過後，發生動脈血栓的病人。

經過討論，這個病人的主要表現，似乎是肺炎。腦部動脈血栓，其實範圍是非常小，無法完全解釋其意識障礙。之後檢驗，病人血中，也沒有相關的anti-PF4抗體。

 

8/23 (週一)，我剛好被邀請，以專家的身分，線上參與了一場專家共識會議，以下，是我的一些心得、雜感。

 

首先，是名詞介紹。

 

TTS = Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome (血栓併血小板低下症候群)

 

VITT = Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症)

 

此血栓，非比一般血栓啊！

 

一般的動脈血栓，例如腦梗塞、心肌梗塞，其成因，大多是動脈粥狀硬化，其危險因子，大多是高膽固醇、高血壓、糖尿病等傳統心血管危險因子。

 

COVID-19疫苗相關的血栓，主要是腺病毒載體疫苗，透過某種特別的機轉，誘使人體產生對抗血小板的抗體anti-PF4，使血小板不正常地凝集，產生血栓，以及血小板低下，

 

TTS (VITT) 的發生機轉，跟一般腦梗塞 (缺血性中風) 的機轉是不一樣的，所以有中風病史者，是不必特別避開這類腺病毒載體疫苗，疫苗就是有輪到，就去打。

 

在確診「疫苗」引起「血栓」這件事情上，要確立因果關係，其實有點難度。

 

首先，必須要有明確的「血栓」證據，例如適當的影像學檢查，是必備的。通報個案當中，有些只是有疑似「血栓」的症狀，例如頭痛、腹痛，卻沒有做相關的影像學檢查。

 

其次，抽血必須包括血小板下降，d-Dimer數值要足夠高。

 

而anti-PF4抗體陽性，是否就一定能確診TTS (VITT)？

 

答案是：可能未必。

 

例如長期洗腎 (血液透析) 病人，因每次洗腎，都會接觸到heparin，久而久之，血中的anti-PF4抗體，可能也會陽性 (參考資料)。

如果一位病人，長期洗腎，打了AZ疫苗，發生血栓，要確診TTS (VITT)，難度實在是頗高啊！

 

科學是嚴謹的，世界是混亂多變，且充滿焦慮的。

 

COVID-19疫苗，上市迄今，可能還不到一年，人類對其了解，其實還不是很完全。不要說一般民眾，很多事情，其實醫師也都還不知道啊！

 

打完疫苗後，產生某種不良事件，要確定是疫苗引起的，其實，一點都不簡單！

重大傷病~我的見聞

 

就我自己的了解，與臨床工作之所見，我國的全民健保，有一種「重大傷病」資格。

 

之前，有所謂的「重大傷病卡」，實體卡片。但現在都直接註記在健保IC卡裡面了。

 

若病人這次用健保身分就醫，經醫師認定，此次就醫跟其「重大傷病」資格有關，那麼該次就醫的部分負擔 (好像是10%)，就能夠減免。

 

「重大傷病」包含哪些疾病呢？詳見這裡。

 

為什麼這個病有包括，那個病沒有包括在「重大傷病」，那是健保署的專業，跟一般人望文生義的感覺不同。

 

例如，主動脈剝離，就好像不包含在「重大傷病」裡頭。

 

「重大傷病」的申請，一般是由醫師這邊啟動，開立相關的診斷證明，並檢附相關病歷與檢驗報告，交由健保署審查，若通過，就得以取得「重大傷病」資格。

 

「重大傷病」的資格，有的是永久，有的一段時間後(例如五年)，要再重新申請評估。

 

有些疾病，診斷有非常確切的證據，例如癌症，這通常不太會有爭議。

 

有些疾病，例如精神相關疾病，或是失智症，其診斷有一大部分是仰賴醫師的問診、鑑別診斷，要通過「重大傷病」資格，就蠻困難的。例如失智症，申請「重大傷病」，被健保局否決的機會不小。

 

「重大傷病」的資格審查，目前大多是靠健保署的審查醫師之匿名審查。醫師審查，全憑院所送來的病歷、報告，不會實際看到病人。

 

我曾經聽過某病人被某權威醫師，診斷為「漸凍人」 (運動神經元疾病)，送「重大傷病」審查，結果被健保署否決，認為資格不符。你想，病人會怎麼想？醫師誤診？這件事情，我記得還鬧到神經醫學會那邊去。

 

「重大傷病」的資格，會隨著健保署的政策而浮動，包括疾病類別、資格時間長短等，都是有可能會說改變就改變的。所以，買「重大傷病險」，把保險，去綁訂一個浮動的資格，好像真的不太妥。

投資

 

一般人想到理財，就直接聯想到投資。這次報名參加李伯鋒的人生理財八堂課，每週上課一次迄今，這次是倒數第二堂課，才講到理財。可見理財這件事，除了投資，其實還有很多重要的面向，例如：信用、稅務、記帳等。

 

之前，我也報名過綠角的資產配置、ETF等課程(兩天)；之前，有上過鋒哥的被動收入線上課程；也從鋒富理財學，聽過鋒哥講過一系列ETF與投資的相關議題。鋒哥跟綠角的課程，有什麼差別呢？個人覺得，道理內容基本上是雷同。但鋒哥的上課媒介，比較多元，例如在Hahow或台灣ETF學院等不同平台。鋒哥課程的優點，是可以線上回放，第一次聽不懂，可以再多聽幾次；跑步散步運動時，都可以用聽。

 

綠角的課程是純實體，現場不能錄音攝影，一整天連續上課下來，其實精神很難完全集中專心，有些細節其實課後就忘記了，感覺這則是綠X的缺點。

 

對我來說，週末要出來外地上課，是一種奢侈。不只不能利用週末陪家人，而且病房病人、急診照會oncall等還有請人幫忙cover，運動就更不用想，一定會犧牲掉。

 

從時間成本來說，線上課程模式是最理想的，也完全不受疫情的干擾。

 

投資也是，我就是經歷過股海沉浮的那種人，直到上完綠角的課，轉為全ETF資產配置後，赫然發現，我不必時常看盤，更不必做什麼個股研究，我可以把時間更加省下來，做其他更有意義的事情。而且更重要的是，投資報酬率也未必比進出個股的方式要來得低多少。

 

最後，有個問題我剛好想到，想請教鋒哥。

 

政府勞退基金，委託外面業者代操，績效好像不怎麼樣，而且常被爆出各種弊端，為何不乾脆立法規定，買多少0050，買多少債券，買多少REITS就好呢?

Fycompa®會議雜感

 

疫情爆發後，經過三個多月，今天第一次回到實體會議。今天是Fycompa® oral suspension的launch symposium，全國四地 (台北、台中、台南、高雄) 同時進行，搭配線上會議。

防疫隔板，安全距離，服務人員也都配戴護目鏡、手套等，非常嚴謹。

首先，是現場兩位成大醫師的臨床經驗分享。印象深刻的，包括神經內科的吳怡真醫師。她娓娓道來，之前一位三十多歲女性病人，limbic encephalitis之後，產生頑固性局部癲癇的治療經過。

病人的encephalitis，是發生在2006年，當時並沒有辦法像現在這樣，檢驗血清中的自體免疫抗體，確診出確切的腦炎病因。

幸好，隨著醫學的進步，越來越多種抗癲癇新藥問世，讓病人的癲癇，能夠得到完好的控制。吳醫師臨床問診，相當仔細，區分出病人至少有四種臨床的癲癇發作型態，讓病人與家屬來每天記錄；另外，透過一系列詳細的腦波檢查，從腦波型態與病態生理機轉，細心地調整癲癇用藥，最終，病人的癲癇發作也能得到良好的控制，是一個非常精彩的臨床經驗分享。

今天的主角：Fycompa® (perampanel)，據該公司描述，是從70,000個compound中找出來的。不斷努力，加上一點運氣，大概是新藥開發的必經路程，人生路，不也是如此嗎？可惜perampanel很不溶於水，所以後來除了錠劑，只能再開發成suspension，使用前必須搖一搖，而非最方便使用的solution (使用前不必搖)。

線上，一位美國的Dr. James Wheless，介紹Fycompa® oral suspension的臨床使用。感覺，他是一位很有愛心的小兒神經科醫師，好像鄰家的歐吉桑，非常親切。他特別提到，Fycompa®因為有超長的半衰期，所以用藥一天一次就好，而且稍微慢點吃藥，或忘記吃藥，都不至於太影響病情控制。特別像小兒癲癇病人，不容易餵藥；或是青少年病人，有課業或其他活動，容易受影響，不能規則吃藥者，這樣子的oral suspension，都是一個很好的選擇。

聆聽演講，多分配一些自己的注意力在聆聽上，讓自己的眼睛好好休息，我覺得這樣很好。今天真的是收穫滿滿，也見到許多好久沒見面的好朋友，真是愉快。

心房顫動+腦出血

 

 

一位心房顫動病人，過去曾有中風或是短暫性腦缺血，使用口服抗凝血劑，特別是新型口服抗凝血劑，能夠顯著地減少未來再度中風的風險。

 

但是心房顫動病人，常有其他的危險因子，例如高血壓、腦部小血管病變，所以也可能會發生出血性中風，特別是自發性的腦出血 (intracerebral hemorrhage, ICH)。

 

若遇到心房顫動病人合併急性ICH，對臨床醫師來說，就是一個特別困難的臨床情境。使用口服抗凝血劑，擔心會惡化病人的ICH，例如用藥後，腦部再度出血。不使用口服抗凝血劑，病人又很可能因為心房顫動，而再度產生心因性的缺血性中風。

 

茲整理常見問題如下：

 

1.      該不該給藥？這個問題，主要是針對目前的臨床評估工具、量表，是否能夠幫助臨床醫師，挑選出哪一類病人適合用口服抗凝血劑；哪一類病人不口服抗凝血劑，而該考慮其他的治療方式。例如：病人的ICH型態，是一般高血壓引起的ICH，還是amyloid angiopathy引起的lobar ICH？後者的考量，可能會有所不同。

2.      何時開始給藥？病人的急性ICH穩定之後，何時開始給予口服抗凝血劑。這部分應該要考慮病人的ICH嚴重度 (出血量、有無需要手術等)，還有其他危險因子的控制良好與否？例如：高血壓。

3.      藥物的選擇？是否該考慮優先使用具備有反轉劑的口服抗凝血劑，一旦發生再度ICH，可以立刻反轉口服抗凝血劑的作用，減少ICH對病人的傷害。

4.      其他的替代方式？例如left atrial appendage occluder。

5.      如何與病人溝通風險與效益？

寫作的樂趣

 

做研究與寫論文，其實我更愛後者。

 

我喜歡那種過程，把文字排列組合，把過去自己的知識，自己研究得到的數據，透過自己的思考，串接成一篇文章。

 

我喜歡遇到別人挑戰時，一個問題、一個問題，慢慢地去回應，去克服、解決。

 

多寫的前提，是要能夠多看。大量的閱讀相關領域之論文，有這些知識基礎，才能產生新的內容。

 

寫作的過程，需要好朋友，給你吐槽，給你回應，這樣子，你才能激發出新的想法。

 

其實，我的英文並不好，我只是喜歡寫。寫出論文，或是接到論文被accept的那封信時，都是非常開心的時刻。

 

喜歡寫，就努力寫吧！最近自己有陷入一種迷思，太希望論文趕快被接受，所以思想比較淺，只求趕快登上SCI期刊，讓自己能夠領到醫院的論文獎金了事。

 

最近，自己差不多同屆的朋友，紛紛有機會讓論文上BMJ或是JAMA Internal Medicine等權威期刊，自己實在是要改變心態，不要那麼怠惰，應該要積極向上，追求自己的人生突破。

 

也要努力找機會寫，努力寫計畫，努力與人合作研究，產出數據可以寫。

 

因為有能力寫論文，我的專業生活變得如此精彩有趣呢！

貸款與信用分數

回首過去，自己曾有幾次的重大貸款，包括房貸、車貸、信貸，還有幾張自己常用的信用卡之使用經驗，在聽這堂課的內容時，感覺實在是特別「接地氣」、有fu。

個人的信用分數，是我這陣子，上過峰哥的人生理財課之後，才學得的一個觀念。信用分數高，有很多好處。為了累積信用分數，什麼該做，什麼不該做，上完課之後，自己已有一些基本概念。

幾個特別的心得。首先，信貸消費或信用卡刷大筆金額，不是不行，但必須要事前妥善規劃，例如：清償能力如何？這筆大額消費是否真有必要？

其次，信貸借錢來投資，不是不行，但是一樣必須妥善計算風險與利弊得失，計算自己的還款能力，計算自己最大可承受的風險，預估好可能的停損停利點等。雖說，股災來臨時，借款來買ETF，賺錢的機會很高，但真要是股災來了，市場上一片哀鴻遍野的狀況下，能夠逆向操作去借錢買0050，實在還是需要莫大的勇氣。

峰哥一再地告誡我們，貸款真的不怕貨比三家，其實貨比三十家都不為過，詢問的時間，若能換來優惠的利率，那麼省下的錢是絕對值得的。

我印象深刻的，還有課後Q&A時間，峰哥提到PPT保險版主的一些過往(海洋生物博士跳到商業保險專家，實在是蠻大跨度的)。

現在的保險業，要保險業務只賣定期險，不賣終身險或是投資保單、儲蓄險等，會很難生存。

保險業務爆料自己與同業的抽佣比例，雖然看似不違法，但會被停權。

保險業務拿儲蓄險的利率去比定存，受到的處罰，竟然比保險業務賣複雜難懂的投資型保單給70-80歲老人之行為，要來得輕！

保險業務也是人，很可能也想維持專業，當個好人，但錯誤的行業制度，讓業務走到那些對客戶不利的道路上，就好像主動型基金的經理人與代銷業者，或是銀行那些專門賺佣金的理專們。

個人的能力渺小，期許自己能夠持續吸收相關知識，能夠妥善保護自己與家人

三級警戒之退休生活體驗

 

今年的農曆五月到八月，這大約三個月的區間，台灣經歷了疫情爆發與三級警戒。回想五月時候，台灣最艱困的那陣子，缺水、缺電、疫情失控、缺疫苗，電視新聞各種負面消息轟炸，好像快要世界末日的感覺。呼…，我們終於撐過來了。也希望降為二級後，疫情不要像其他國家那樣，又再度爆發。

 

這段時間，孩子剛好考完試，學校的線上課程也告一段落，我們安排他們到親戚家住一段時間，「打工度假」。於是，家裡只剩下我跟老婆，我們倆也意外地，體驗了一小段類似「半退休生活」的人生經驗。

 

那段時間，通常是這樣的，我下班後，老婆已煮好晚餐，在家等我。我們一起邊看電視、邊吃飯，那大概是我這輩子看最多連續劇的時候。有時，我會用自己的邏輯，批評連續劇的劇情太不合理，然後，老婆就會瞪我說：「你就不能好好追劇嗎？」

 

接著，我們會到住家附近的公園散步，每天看著月亮變化，從月圓變成不圓，然後又變圓。散步完，回來吃個水果，然後洗澡、洗衣服，然後睡覺。這樣子平淡無奇的生活，卻是非常的美好。

 

我是個幸福的人，有一個無話不聊，心靈契合的好伴侶。她的溫柔體貼，她的溫和善良，好像是神派來照顧我的一位天使一般。

 

疫情，改變了很多事情。例如我發現，線上會議實在是輕鬆有效率，實在是回不去了。就算降為二級、一級會議重啟，我大概也很難再回到實體會議去。

這段時間，適逢芒果大量盛產，家裡冰箱，總有吃不完的芒果。我老婆很聰明，她將芒果削片，放在清洗後再度使用的便當盒內，拿進冷凍庫裡面凍。冰凍後的芒果，那種口感，像極了冰淇淋，真是炎夏涼伴。

 

我永遠不會忘記，今年夏天，疫情三級警戒下，那酸酸甜甜的滋味。

這段時間，我也重新思考過，自己未來的人生該怎麼走。目前，大概已經理出一個頭緒，那就是我要追求以下的幾個目標：

 

1.      儘量只跟自己喜歡的人相處，儘量遠離那些討厭的人們。

2.      儘量只做自己喜歡的事情，儘量推掉那些討厭的事情。

3.      妥善理財，並努力吸收各種有用的理財知識與觀念，讓自家的生活能夠更加安穩妥當。

4.      努力累積自己的正面能量，啟動善的循環，並且善待所有對自己好的人。

5.      少吃多動，維持良好的體能體態。

6.      努力寫作，中文、英文都要。

7.      少浪費時間在社交媒體，多經營實體的親朋關係。

複利成長

投資界，有所謂的「七二法則」，簡單來說，比如每年投資報酬率固定4%，那麼資產18年可以翻倍；若是8%，則9年可以翻倍。有人形容，複利是世界上最偉大的力量。

 

其實，道理也很簡單，首先，一定要保持持續的正增長，哪怕是每年只有2-3%的報酬率，只要時間久了，例如30-40年後，資產還是能夠翻倍。反過來，如果是負增長，變成負的複利，那就很可怕。我有試算過，如果年報酬率是-8%，也差不多9年過後，資產會變成原來的一半以下。

 

除了持續保持正增長，第二個重點，則是要能夠一直堅持持續下去。有人比喻，我們要能夠做「時間的朋友」，就是這個道理。個人覺得，要能夠持續下去，重點在於「養成習慣」。若能養成各種良好的習慣，習慣成自然，不知不覺就能持續某種好的生活方式，就一點也不會感到辛苦。

 

醫療工作，如同其他的專業一樣，都需要持續更新、進步。學校、住院醫師學到的那些專業知識，如同自己手上的資產，若不去好好整理、再投資，就會隨著時間與通貨膨脹，慢慢地流逝、縮水。無論如何，都需要繼續「投資」，產生正報酬，這裡的投資，就是要積極地使用自己過去學得的所有知識與技能。同時，也需要持續地「增資」，也就是透過各種的會議、繼續教育，讓自己的專業知識技能，持續增加。

 

所以，不是努力考過某張證照，一切就都沒事了。

 

晨會的個案討論，臨床上別科的照會、會診，都是一個個絕佳的學習機會，臨床工作者的學習，絕對要圍繞著病人的問題去展開。

 

最後，最近我還有一個領悟，就是人不能失去好奇心。有時候，病人、家屬提出的某個疑問，或是自己臨床工作觀察到的某個問題，或是同事、同行偶然間提出的問題，我們都不能隨便忽略而不去探究，遇到一個好問題，順著此思路去查找資料，雖不一定能得到真正的解答，但這一整個求解、思考之過程，是給自己最好的訓練與禮物，很值得我們去經歷、體驗。

 

期許，我們都能夠長保一顆倒空的心，還有積極熱忱上進的動力，去積極學習所有自己感興趣的正面事與物。

精彩的晨會討論

 

2021-08-17的內科晨會，由陳瑋芬醫師主持。陳醫師今天拿來教學討論的病人，是一位47歲女性，印尼籍看護工，主訴是四肢無力與發燒，特別是雙手無力，還會麻、痛。

 

病史部分，陳醫師透過偵探一般的抽絲剝繭，慢慢釐清病人的主要問題。接著，透過一個個問題，引導在場的同事們，用理性邏輯與神經生理的過往知識，慢慢去試著定位此病人的病灶位置 (肌肉、周邊神經、脊髓、大腦等等)。

 

臨床定位在頸部脊髓，MRI檢查，發現原因可能是嚴重的脊髓發炎，使用類固醇無效後，病人被轉診到成大，進行兩次的血漿置換。病人血清的anti-AQP4抗體陽性，最後診斷是neuromyelitis optica…。

 

我的心得感想如下：

 

1.     在短時間內，透過提問與腦力激盪，讓在場的同事們，都能夠有些收穫。

2.     陳亮吾主任長期熱心專師教學，為科內的學術風氣，帶來不錯的新氣象。

3.     主治醫師用心準備適合的病人情況供教學討論，有認真準備，內容自然精彩。報告PPT的製作，還有整個邏輯思路，都是在反映個別醫師的臨床能力。

4.     因為疫情警戒，晨會不再供應早餐；少了早餐的吃吃喝喝，讓晨會變得更能專注討論。

5.     外科醫師開刀，要把OP field的anatomy整理清楚明白；內科醫師看病人，則是要把病史整理清楚明白，診斷過程要有邏輯，要有自己的thinking process，這些基本功，都是在內科上班，照顧病人，終身必學的功課！

快速進入工作狀態！

 

時間，是有compound interest作用的，終值 = 初值* (1+r)^t。

 

需要善用時間，需要夠長時間的累積，才能累積夠多的終值。白天有固定工作，有不定時的on call任務，有家庭等其他任務，需要陪伴，都需要投入心力與專注力，總覺得時間不夠用…。

 

大塊、精神良好、不被打擾的工作時間

 

撰寫論文、研究計畫，需要專心，不被打擾。最好是一整個「大區塊」的時間，把手機調成靜音，所有的email、LINE、FB訊息等都關掉，把這塊時間，用到極致，創造最大的產值。

 

零碎、片段、吵雜的時間

 

在平時工作時段，總會有些空檔，自己要有辦法妥善運用，可以處理一些機械式、不用太動腦的事情。也可以是運動，讓自己的心神放鬆，也可以維護健康。

 

立刻專注的能力

 

能善用零碎時間的重點，應該是立刻專注，切換成工作模式的能力。我要能立刻轉回工作狀態，轉回我想要做的事情上面。

 

突發、靈光一現的想法

 

靈感，常在不注意時候出現。一定要隨身帶著紙筆，在電光火石的那瞬間，把想法記起來，一個有趣的臨床觀察，一個治療上的靈感，創意、想法等，這些都是寶貴的資源，不要浪費！

 

若用電腦來比喻，我的頭腦，大概是容易分心，容易疲倦，不能想太複雜的事情，容易鑽牛角尖，但是若能妥善運用，卻可以產出很不錯的內容。

 

我立志每天寫一篇Blogger，不管內容好或不好，至少要能滿2/3張A4紙的頁面。

OO-O病房，內科999

 

昨天是星期六與七夕情人節，剛好輪到我內科病房總值。

凌晨三點五十分左右，睡夢中，聽到總機微弱的廣播：「OO-O病房，內科999！」突然驚醒的我，一陣踉蹌地，趕快離開值班室，奔向OO-O病房。

病房門口，站著的，是一臉茫然的病人老婆。進到病房現場，已有好幾位專師、護理師正在協同CPCR。

插管過程中，感覺牙關已緊咬，似乎已斷氣一段時間。不管眾人如何努力急救，病人的EKG，似乎都持續是asystole。當然，也摸不到脈搏。

一邊壓胸，一邊跟主護詢問，病人大概是五十幾歲的男性，過去有糖尿病、末期腎病洗腎、癌症末期、右下肢截肢等病史，這次是心肌梗塞住院，前一天才剛從加護病房轉到普通病房。最後一次量vital signs，大約是凌晨兩點半

CPCR大約二十幾分鐘，大概是救不回來了，我去跟病人老婆解釋。

「不是比較穩定了，才轉普通病房，怎麼會？」

「是不是我太慢發現？如果早點發現，他是不是就不會這樣？」

「你們可否等病人的弟弟來醫院？」(弟弟現在人在台東鹿野)。

抽血data顯示，Trop I: 1609、K: 9.8，很可能還是心臟問題。最後，經過三十分鐘的CPCR，宣告急救無效，病人死亡。

頭昏腦脹地離開病房，感覺人的生命，是如此脆弱。但這樣子離開人世，沒有太多痛苦，應該也是不錯。打開電腦系統，發現病人之前早就有簽署DNR了。

之前的這些CPCR，變得好像很多餘。

反思，如果當科之前能夠多花點時間，把心肌梗塞病人的猝死風險，好好跟病人家屬解釋，把最壞的情況講清楚，讓他們有心理準備，是否會好一點？病人是否會能夠更少受一點，被插管、壓胸等痛苦？

Peer review之我見

 

我自己的觀察揣測，以傳統醫學會的官方期刊來說，潛在reviewers的接到審稿要求，會拒絕審稿的機會，可能不高。一來，主編跟reviewers可能私底下都很熟；或是reviewers為了給主編留下好印象，會努力審稿，如此一來，經過一、兩輪review + revision的稿件，內容自然是會增色不少。

但就open access的新興期刊來說，主編跟reviewers，對此open access期刊，都可能不再有學會這樣的社群、情感連結。尤其是reviewers，我實在想不到，無償幫open access期刊審稿，到底能得到甚麼？

於是，open access期刊在尋找reviewers方面，就會遇到很大的困難。例如同好都有反應，PLOS ONE雖然是不錯的open access期刊，但是近年來，review的時間越來越長。我覺得，很大的一部分，跟找不到好的reviewer願意幫忙審稿，有很大的關係。

主編不好找reviewers，只好濫竽充數，有人願意審稿就好，也不管對方是阿貓阿狗了。如此一來，對文章的review + revision，可能變得一點幫助都沒有。因為幫忙審稿的reviewers，可能根本搞不懂這篇論文是在做什麼的。

關鍵在於，open access期刊，違背傳統醫學會期刊那種互助、互利的公義精神。從reviewers角度，自私一點來想，open access期刊，找人當主編、找人審稿都不用花錢，文章接受了，跟作者收取高額的刊登費，是在是太占盡便宜、好處了。身為一個忙碌的頂尖研究者，何必為open access期刊，浪費時間、精力審稿。

如果，有種機制，可以讓reviewers得到一些實質的好處，例如幫這本open access期刊審稿，未來reviewers自己投稿到這本open access期刊，其刊登費能夠減免，這不就是一種多贏的策略呢？

Open access期刊，既然是一種全新的學術期刊模式，那麼其peer review方式，應該也要有全新的應對調整才對。

基督徒王博仁弟兄追思會

 

台南連日的大雨，在2021-08-07下午，突然暫時停歇，我們來參加~基督徒王博仁弟兄追思會。

雖然，之前都習慣稱呼他王院長，但是他希望我們記得他的，是基督徒的身分，而非其他世俗的頭銜稱呼。

從住院醫師開始，就對他印象深刻，例如：專治頭痛；雖然是開業醫，卻非常的學術，重視進修；在擔任會議座長時，每每都會問出犀利的問題；好學但又重視實務面，會努力將學術的理論，實踐在日常醫療行為；不僅提供專業的頭痛治療，也把自己的診所經營的有聲有色，甚至還參與跨國的臨床試驗，研究頭痛最新的各種藥物治療…。

我2009年到新樓醫院擔任主治醫師，每週二下午，都會遇到來新樓兼任看門診的他，在我隔壁的診間。我們常在看診的空檔閒聊，我常跟他請益各種臨床問題，甚至是人生經驗。一直很喜歡他講話時平和的語氣，國台語一樣的親切流利。在病房，我們也常接到他轉來住院的各種頑固性偏頭痛病人，與他一起診治那些疑難雜症，受益良多。

從一般人的角度，可能會覺得，他這樣好可惜，才61歲，正值人生的巔峰，孩子都出社會了，正要開始享受人生了，就被胰臟癌，這癌症之王，奪走了生命。

但我聽過他罹癌後的見證分享，他將一切都交託在上帝手裡，單純的信靠與順服，上帝的各種作為。在他身上，看到的都是滿滿的安穩與信心，全然交託。不管治療結果如何，他都毫不擔心，總是數算、感謝神的恩典。 

基督徒看待死亡，是相信王博仁弟兄已經回到天家，回到阿爸父的懷裡。我們不是跟他永遠告別，而是他先去了那兒，我們在地上追思他。非常懷念，他那炯炯有神、聰明晶亮的眼神，懷念他的理性卻又幽默的style，懷念他的正直，一言一行，似乎都全合於聖經與神的要求。 

基督徒王博仁弟兄，我們追思你、想念你。 

你的生命歷程，是基督耶穌最好的見證。

樂樂驚魂記~談寵物保險的重要性

 

前天(2021-08-03)早上，我們家的樂樂貓，突然食慾不振、活力減退。立馬抽空帶他給獸醫看，診斷是貓自發性膀胱炎(FIC)，而且可能是阻塞性的，因為尿道腫脹，觸診發現他膀胱有點腫，超音波檢查發現膀胱內有結晶物。醫師幫樂樂打了針，並開了抗生素等口服藥，希望能緩減尿道腫脹與阻塞。醫師交代說，回去若吃了藥，還是沒改善，要趕快回診。

 

果然，隔天樂樂狀況明顯惡化，不僅尿液完全解不出來，還有嘔吐。再度送醫檢查，發現膀胱腫脹與結晶物的情形又更嚴重，抽血檢查更顯示急性腎衰竭、肝指數飆高、嚴重高血鉀，隨時可能會有生命危險。

 

簽了麻醉同意書，繳交訂金之後，樂樂被送進貓咪加護病房，插上導尿管紓解腫脹的膀胱，靜脈輸液給藥矯正電解質不平衡等，幸好到了下午，情況就比較穩定，隔天就可以稍微進食，預計抽血複檢，看情況轉到普通病房。

 

根據衛教資料，阻塞性貓自發性膀胱炎，好發在青年(2-6歲)公貓，發生原因包括貓咪窘迫、心理壓力等。我後來回想，這幾天雷雨不斷，閃電雷聲頻繁，這不知是否是壓力來源？而且在大前天晚上，我就有觀察到樂樂時常去舔舐自己的尿道口，當時只覺得他動作可愛，並不以為意。

 

這次的教訓是，貓咪的醫藥費很高，樂樂的寵物保險 (被歸類在產險)，今年五月剛到期，後來我投保的那間保險公司，今年只收有晶片的寵物投保，因為樂樂沒有裝晶片，我一時遲疑，沒有再去別間保險公司投保，這實在是個很慘痛的教訓。

 

回想，我老婆電話中聽到樂樂可能有生命危險，馬上就哭了。寵物貓咪，地位已經幾乎變成我們的小孩，針對他們未來龐大的醫療需求，真應該要痛定思痛，好好規劃一下。