目前，我從後台這邊，可以看到出版社的一些措施，感覺他們蠻努力要避免爭議的。
當作者把文章投過來之後，出版社會先進行一個AIRA的quality檢查 (詳細說明)。
其內容包括：
重複投稿。
剽竊檢查(包括抄襲別人或自我抄襲)。這部分，主要是用iThenticate的軟體，去檢查text overlap的程度。
文法檢查。
隱私權、研究倫理。
利益衝突。
爭議性議題 (我猜，大概是有關性別、種族歧視類的)。
但有些部分，例如Scientific integrity，就需要編輯去詳查。例如，我之前處理一篇武漢某大醫院投稿的COVID-19文章，但其主題跟之前登在Stroke上面的某一篇文章，實在是非常類似。後來我發現，是同一間醫院的不同部門，用幾乎同一群病人的資料，企圖再發一篇。
我注意到這件事情之後，有去信給雜誌社的編輯部。他們有負責的一位PhD幫忙檢查，確認後，真的如此。於是我們就給他退稿了。
雜誌目前有比較完善的退稿機制了，不像以前那麼誇張。有改進，也是要給人家肯定的。
但日前，看到臉友分享他投稿某知名OA期刊的悲慘經驗：臉書連結。
我自己也是在某OA期刊擔任associate editor (連結)，根據我的一些經驗與觀察，歸納一下OA期刊的侷限性如下。
問題的癥結點，在於OA期刊的人際連結太弱，有別於傳統學會期刊的人際強連結。
學術，就是一個個的小圈圈，裡面有其生態鏈與金字塔，掌握話語權與資源分配的，就是那幾個。如果，今天我們學會的大老，他是主編，他委託我審稿，我一定不會拒絕，我一定會好好表現，希望給大老一個好的印象。
OA期刊，可能比較不容易請到傳統學會的大老來擔任主編，或是大老對這些OA期刊的編輯任務，可能沒有忠誠度，畢竟沒有增加太多credit，也沒有實質收入。所以，期刊對他們也沒有約束力，審到一半，主編失聯落跑，好像也沒辦法，只好找下一個。
就算有主編願意處理，但找reviewer又是另一個頭痛項目。OA期刊，應該會越來越難找reviewer，那是一個心態問題，錢，是你們期刊出版社在賺，我花時間幫你們review，我到底得到甚麼？所以主編只能將就將就，有人願意審稿，就要偷笑了，哪能管審稿的品質呢？對照剛剛我說的，傳統期刊與大老的例子，局勢看起來就很明顯。
解方呢？我覺得OA期刊，應該要給高品質高效率的reviewer，一些實質回饋，例如reviewer以後投自己的文章，刊登費打個八折，這樣子互惠互利，OA期刊的review才能維持一定的品質與效率。
有一年，我真的看到某位院內同工，做完體適能測驗後，整個血壓飆高、臉色蒼白，好像快要syncope了。這樣子急就章的測驗，好像反而對身體有害。
不只減重跟投資理財很像，我覺得運動跟投資理財也很像，要用對方法，要持之以恆，也要平衡與分散風險。
跟理財一樣，運動、健身，都有很多偏方。幸好，我們是學醫的，對解剖學、生理學等，都有些基礎知識，不然坊間很多似是而非的健身方法、理論，有時不察誤信照做，後果可能不堪設想。但無論如何，找到合適的專業教練，親身實際指導，這是非常重要的。
持之以恆，是讓身體維持一定的體能，讓身體素質持續成長。切勿斷斷續續，休息過久，又因為罪惡感而加倍練習，結果導致受傷。
運動，或多或少都會伴隨著運動傷害，如果有專業的物理治療師，定期給予身體檢查、保養，太緊的筋路，給予放鬆；快要受傷的部位，給予修復，指導正確動作，避免嚴重受傷，中斷運動練習，這樣就非常理想。
平衡的概念，在於我們是一般人，運動是為了健康，不是為了比賽，或是為了表演肌肉。所以像重訓這類的活動，最好是像ETF、資產配置一樣，把可以練的部位，都練一練，特別像是斜向動作的肌肉群，比較少練，但就像債券一樣，要加減配置一點，偶爾也練一下，以免「不平衡」，日後，若遇到某些特定動作，容易受傷。
我這一輩的人，很可能平均壽命都會活到90多歲，像退休資產規劃一樣，我們應該趁年輕的時候，多累積自己的身體資本，讓自己在退休後，仍保有健康、堪用的身體，不會失能，獨立自主，這樣生活品質才會好。
前陣子，成大中風中心，開發了很好用的急性中風轉診系統。今天晚上，我剛好遇到一位疑似大血管中風的病人，打完血栓溶解劑之後，轉送成大進行EVT的術前評估。
個案要輸入的資訊不多，僅包括年齡、性別、發作時間、NIHSS、給予血栓溶解劑時間與劑量等。
很方便的是，可以直接連結對方醫院的值班醫師手機號碼，一鍵按下，就可以跟對方的醫師通電話聯繫，省掉透過兩家醫院總機，層層轉接的時間浪費。這功能真是讚！
感謝成大醫院中風中心，開發這麼好用的轉診系統，這實在是台南中風病人的福音啊！
臉書發文連結。
除了記帳、計算卡路里，這點基本功的雷同之處外。我最近又想到另一個共通點，就是均衡飲食 vs. 資產平衡配置。
為了瘦，就不吃澱粉，這樣好像不見得好。為了增加報酬，把資產100%都配置高風險資產，或把資產都換成目前最熱門的飆股，這樣子也不見得好。
我自己的經驗，是極端、純粹的飲食方法，就算一時見效，也無法持續長久。
而每當與家人用餐，與同事聚餐，總會有各種無法堅持飲食控制的時刻。若總是堅持己見，會讓自己變得與眾人格格不入，很囉唆、不好相處。
解決之道，是把時間區分成：努力時刻 vs. 放鬆時刻。在合適的時間點，例如平日上班日的午餐，就好好按照自己的想法，飲食控制。但週末假日、特殊場合、特殊節日，就好好休息放鬆，別人吃甚麼，我就吃甚麼。
如此均衡飲食，伸縮自如，不走極端，減重後，應該也比較不會復胖。而且，自己也能接觸到各種的食物，人生，可能會因此而比較快樂。
其原因，據說是因為之前鋁棒的材質，日新月異地快速進步，擊出去的球，越來越強越遠，造成守備的球員受傷，有安全上的疑慮，所以才逐步改成木棒。
我覺得這個例子很有趣，一個產品，因為功能改善、進步太多，導致這個產品被換掉、被下架，再也沒有人要購買。也為相關鋁棒的廠商感到傷心，這樣子是否會導致許多廠商關門大吉？
是否在其他的領域，也有類似的現象？我自己是一時想不到。
因為大環境劇烈改變，導致「時代的眼淚」，我經歷過的，包括有醫療影像的電子化，以往傳統的放射看片箱、膠片等，都漸漸變成骨董被淘汰。
錄音帶被CD取代，用鉛筆修理錄音帶磁帶脫落的經驗不再。
錄影帶，不管是大帶小帶，也因為CD的出現，都被淘汰了。跑車型的倒帶機，就像恐龍一樣絕跡。
CD，後來也被MP3電子檔取代，MP3被YouTube取代。
還有，像映像管的電視、電腦螢幕，被LCD取代。
以上，都是因為新的技術更新、更輕巧、更好，因此取代舊的技術。但鋁棒被木棒取代的例子，卻是鋁棒變得太好用了，才因為安全等理由被淘汰，實在蠻值得省思的，有時，有些事情可能是過猶不及。
PS. 李伯鋒鋒哥提供回饋：運動上的例子不少喔！ 因為成績太耀眼，國際游泳總會在2009年7月宣布，自2010年起全面禁用高科技的鯊魚泳裝…
馬拉松界王者的「跑鞋爭議」！究竟是選手自己強？還是靠「科技作弊」？
蔡依橙蔡校長則說，想想健保資料庫論文的例子！
分享一個我最近的住院病人：
79歲男性，大約兩週前，早上在公園運動的時候，突然右側肢體乏力，由119人員送至本院急診。因在黃金時間內，急診醫師緊急會診我，評估後，懷疑急性缺血性中風，給予病人施打靜脈血栓溶解劑rt-PA，之後轉加護病房住院。24小時後，追蹤腦部影像學檢查，發現無腦內出血，但有左側視丘梗塞。之後，病人病況穩定，轉到普通病房繼續治療。
病人過去有糖尿病、高血壓、高血脂、慢性腎病(第三期)、冠狀動脈疾病，其長期慢性病用藥包括：
Bokey 1#QD。
Mevalotin (40) 1# QD。
Sevikar (5/20) 1# QD。
Novonorm (1) 1# BID。
這次的抽血數值為：HbA1c 7.5, eGFR 36.5, LDL 71, UACR 1038。
目前，病人仍住在本院的PAC (post-acute care)病房復健中，病況平穩，住院期間的血糖監測大約146-164 mg/dL左右。考量病人有established ASCVD (中風)與糖尿病腎病，給予病人Canaglu (100) 1# QD，兼顧血糖控制與腎病控制。
根據CREDENCE（Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Es- tablished Nephropathy Clinical Evaluation）研究結果，針對有第二型糖尿病併發腎病變的病人(eGFR介於30到90mL/min-1.73m^2，有蛋白尿[UACR介於300到5000mg/g]），每天一次100mg的Canagliflozin，可以有降低腎病變惡化的好處 (包括減少病人發展到末期腎病變，肌酐酸濃度倍增至少30天以上，或者因為腎臟或心血管疾病死亡。)，腎病變風險下降30%（HR: 0.70, 95% CI: 0.59-0.82）。
詳見糖尿病筆記。
糖尿病合併慢性腎病的病人，不僅容易中風，中風後給予靜脈血栓溶解治療後，又容易發生腦出血之嚴重併發症，在臨床上本是一難以處理的特殊族群。現在，有適合的藥物，可以同時控制血糖並延緩腎功能惡化，實在是這類病人的福音啊！
Disclosure: I have no conflict of interest.
個案#1
64歲男性，10多年前曾經中風過，恢復良好。另有高血壓、糖尿病、慢性腎病等潛在慢性病。原本長期在奇美神內林主任門診追蹤，其慢性用藥有：
Bokey 1# QD
Tritace 1# QD
Januvia 1# QD
Glucophage (500) 1# BID
在奇美醫院最近一次的抽血數值為：eGFR 71.8, CrCl 59.46, GluAC 107, LDL 87。
因病況穩定，病人的家又離我們醫院比較近，因此，奇美林主任建議他就近來新樓醫院，找我看診追蹤拿藥。
穩定拿藥一陣子後，抽血發現：eGFR 80.0, GluAC 115, LDL 83, HbA1c 6.3, UACR 142。考量此病人，應該是糖尿病合併慢性腎病第二期，將其Januvia與Glucophage改成Xigduo (10/1000) 1# QD，一來，病人所有用藥的頻次，都改成了QD，方便其記憶，應可增加服藥順從性；此外，也可以藉著其中dapagliflozin的成分，改善其腎功能(蛋白尿)。
根據DECLARE–TIMI 58的研究結果顯示，「已知有心血管疾病或是心血管疾病高風險，CCr>60mL/min的第二型糖尿病患者。在次要分析，使用Dapagloflozin相較於安慰劑，減少了47%腎病變惡化風險（40%腎絲球過濾率減少，末期腎病變或是腎病變死亡等綜合事件）。」
(詳見糖尿病筆記)。
個案#2：
47歲女性，4年多前，曾經中風過，之後恢復良好。另有慢性腎病與糖尿病。最近一次抽血數值：HbA1c 6.9, GluAC 119, Crea 2.0, eGFR 28.4, UACR 315, LDL 97。
今天，我新給予Forxiga 1# QD，希望可以兼顧血糖控制與腎病控制。「DAPA CKD研究，收納病人18歲以上，有慢性腎病變，包含腎絲球過濾率在25到75/min/1.73m^2，UACR在200到5000mg/gm。使用Dapagliflozin降低39%主要預後的風險（HR: 0.61, 95%CI: 0.51-0.72, p=0.000000028)。這裡的主要預後包括腎絲球過濾率持續下降50%以上，或是末期腎病變，或是腎病變死亡，或是心血管死亡。」
(詳見糖尿病筆記)。
個人心得：使用時機，需符合臨床試驗的收案標準，且HbA1c不要太高，這樣就沒有並用其他降血糖藥物的困擾(例如：DPP4i)，不會違反健保給付規範。
Disclosure: No conflict of interest.
一位男性藥商主管B，年紀跟我差不多，今天，是他們公司邀請我，到安南區某里的活動中心，跟社區的老人講解失智症。
B載我去演講，路上，有經過九份子重劃區。這地區，我學生時代，都還是魚塭。現在已經填平，蓋了許多房子、大樓。
B他平時都有在注意，有在看房子。他跟我分享，最近台南的房價飛漲，建商、投資客，各種花招，各地建案的行情，很後悔當初沒有買，…等等。
對一般上班族來說，房子，大概是一輩子買得，最貴的一件商品。我很幸運，2004年，用很便宜的價格，買下了目前我住的透天。之後，曾考慮想要換屋，但都覺得房價一直漲，買不下手，只好作罷。
後來，我們家附近，陸續有許多重大建設，而且生活機能實在方便，所以也很慶幸，當初自己沒有匆促換屋，增加自己的負擔。
跟股票投資一樣，股市在低檔時，不敢買；房價在低檔時，不敢買。重劃區蓋好時，懷疑這裡真的可以發展起來嗎？不敢買。等到房價一飛衝天，才在追高、後悔。或是勇敢入主，卻判斷錯誤，房價遲遲沒有上漲，導致套牢。
通常，別人都是有賺錢，才會拿出來講。沒賺錢的，不會講。
對上班族，或是專業人士來說，房子，還時自住為主，要拿來投資，款項太大，交易過程耗時，而且我們也不太能夠有第一手的資訊，很容易變成別人收割的韭菜。
倒是該了解，台南房價上漲的根本原因。個人感覺，跟南科、台積電，脫離不了關係。聽說，台積電未來幾年，陸續要在台南設廠，以後會超越新竹。在地的成大，甚至其他的大學，這幾年的畢業生，只要是相關科系，就業與薪情，應該都會很不錯才對。
相關連結。
未來10-20年，讀理工科，到台積電或相關產業去上班，大概是一個不錯的選擇。
這是很明顯的一個大方向，如果我現在是高中生，這應該會是我的第一志願。
農曆年假前，總覺得不管是病人，或是自己，都會瀰漫著一種焦慮。病人會擔心沒藥，會擔心自己沒辦法出院，過年期間得待在醫院住院。而年假期間，我也會擔心住院的病人，所以得跟同事互相cover，輪流來醫院查房。
農曆年值班，也是心驚膽戰，總擔心忙不過來，擔心其他專科、次專科無法支援，擔心不完的事情。
聽到那種國語的新年歌，咚咚咚鏘，新年到，洗腦的旋律，就覺得更煩更討厭。
以前還有還有那種，趁過年從國外回台灣，來醫院看診，要求馬上檢查的，也是很令人頭痛。
以前沒概念，現在大概知道，為什麼過年期間會特別忙，除了門診休息沒看診，主要是人際互動多，造成流感等呼吸道病毒疾病傳播，在年老體弱的個體，可能會引發肺炎，甚至流感也會引發心血管疾病的併發症。
在疫情之前，也有很多人流行過年期間出國，那個機場人擠人的景象，逃難般的旅遊品質，也是很不好的回憶。
我好像是那種習慣規律的人，過年會打亂我的運動、各種生活作息，等以後孩子大了，我一定要想辦法錯開過年的時間，讓自己清閒一點。
GLP-1 RA之給藥頻次：
每天一次：liraglutide、lixisenatide。
每週一次：albiglutide (似乎未上市)、exenatide (extended release form)、semaglutide (subcutaneous)、dulaglutide、efpeglenatide。
能夠顯著減少3-point MACE者：liraglutide、semaglutide (subcutaneous)、dulaglutide、albiglutide、efpeglenatide。
其中，針對MACE的細項，liraglutide主要是減少cardiovascular death、albiglutide主要是減少myocardial infarction、semaglutide (subcutaneous)、dulaglutide主要是減少stroke。
SGLT2i與GLP-1 RA，除了糖尿病降血糖之外，美國FDA核准的適應症：
Empagliflozin：在type 2 diabetes減少cardiovascular death。
Liraglutide、semaglutide (subcutaneous)、cangliflozin：第二型糖尿病合併established CVD (cardiovascular disease) 病人，減少MACE (major adverse cardiovascular event)。
Dulaglutide：第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子病人，減少MACE。
Dapagliflozin：第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子病人，減少HHF (hospitalization for heart failure)。另外還有：在HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction)病人，減少HHF或CVD相關死亡 (不管有無糖尿病)。
最後，要特別注意低血糖，雖然SGLT2i、GLP-1 RA，跟安慰劑相較，都不會增加嚴重低血糖 (severe hypoglycemia)，但若與insulin、sulfonylurea併用時，還是要小心。
根據LEADER trial的經驗，發生嚴重低血糖的病人，短時間之後，很可能會發生MACE、cardiovascular death、all-cause death。
所以HbA1c的目標，還是要個別化制定。
成年糖尿病人，每週應該參與150分鐘以上的中度至強度的有氧運動。應分散在至少3天/週，而且不要連續超過2天沒有運動。
對於較年輕或是身材適中的病人，時間短一些的高強度或間歇性運動(至少75分鐘/週)，也許試適當的。
成年糖尿病人，每週應該參與2-3次的阻力運動 (resistance exercise)，在非連續的日子 (nonconsecutive days)。這點，感覺需要很大的毅力。
成年糖尿病人，應儘量避免久坐的生活型態 (sedentary behavior)。若坐超過30分鐘，應該要起身動一下，以改善血糖。
年老的糖尿病人，則建議每週2-3次的柔軟度與平衡訓練。
而根據AHA 2022年的相關Scientific Statements，如下圖：
有多重要呢？原文如下：
「Clinical care and treatment accounts for 10% to 20% of the modifiable contributors to healthy outcomes. The other 80% to 90% are the SDoH, which includes health-related behaviors, socioeconomic factors, environmental factors, and racism, which have been recognized to have a profound impact on CVD and T2D and their outcomes...」
臨床的照護，只能解釋10%到20%的outcomes，剩下的80%到90%，則是靠SDoH來解釋，像是健康相關的行為、社會經濟因素、環境因素、種族等。
可見 SDoH相當重要。
糖尿病藥物治療部分，主角還是在SGLT2 inhibitors與GLP-1RA。其中，有關SGLT2 inhibitors降低心血管風險的可能機轉，如下圖：
其中，non-fatal stroke並未能顯著的減少 (HR = 0.80；95% CI = 0.48-1.31)，但可以減少heart failure hospitalization (HR = 0.61；95% CI = 0.38-0.98)與renal outcome (HR = 0.68；95% CI = 0.57-0.79)。
學海無涯，AHA這份最新的Scientific Statement，值得這幾天好好細讀一下。
而根據2022年ADA的糖尿病Standard of Care指引，糖尿病人若合併中風，其Patient characteristic / Health Status有很大的機會，是屬於Complex / intermediate (「中風」被歸類為 coexisting chronic illness之一)，若包含中風，病人總共有 ≧ 3個的coexisting chronic illness，像是：hypertension、chronic kidney disease stage 3-5，則被歸類為"Multiple" coexisting chronic illness，其合理的HbA1c目標，是設定在<8.0%。若病人合併有ADL impairment，或是mild-to-moderate cognitive dysfunction，其HbA1c目標，也是設定在<8.0%。
而根據下表推斷，若屬於嚴重中風，poor functional status，且有significantly reduced life expectancy，那麼，治療的目標，就不是看HbA1c，而是把重點放在「避免低血糖」。
其他，像是Fasting glucose、Bedtime glucose、Blood pressure、Lipid等數值的goal，也很值得我們參考。
最近，被加入硫酸校友社團，也重溫了2018年那時，加入第一期的蔡醫師線上減重班的許多回憶。例如：下載MyFitness App，登記每天吃下去的熱量，還有蛋白質、脂肪、碳水的比例。每週回報體重，並接受硫酸的洗禮…。
減重健身，跟投資理財，有好多類似的點喔！理財的第一步，也是記帳。我們也要記得定期檢查自己的資產配置，做好股債再平衡等。而且，在市面上，有關減重跟投資，也都充滿琳瑯滿目的花招、偏方。
人性，都希望自己馬上變瘦，希望自己能馬上致富。但無論如何，還是要回到科學與實證，用對方法瘦身，才能瘦得健康，瘦得持久；用對方法投資理財，不躁進，才能追蹤市場報酬，累積自己的資產。
人性，也總希望可以得到一個quick answer，一個很fancy的概念，像是你只要怎樣怎樣，就會馬上變瘦；你只要買哪隻股票，就一定會賺錢。結果，往往讓自己受騙上當，變成韭菜，變成待宰肥羊。一個知識體系，總需要慢慢積累建立。而有價值的知識，往往乍聽之下，會感覺沒什麼。
個人目前的心得感想，是覺得減重是為了自己的健康，肥胖跟很多疾病都有關係，除了心血管疾病，甚至跟胃食道逆流也有關。了解健康飲食的基本原則，用符合科學的方法，來健康地瘦身，這是我上蔡醫師課程的最大收穫。
現階段，我更希望透過重訓的教練課，強化自身的肌力，讓身形看起來更挺，穿衣服會比較好看。飲食的部分，若自己一個人吃的時候 (例如平日上班時候的午餐)，就儘量簡單，採高纖高蛋白低碳水。而晚餐跟老婆吃飯時，或是假日跟家人外出用餐，就隨意隨興，免得掃興沒朋友。希望增肌減脂，而且長長久久，不再復胖！
相關臉書討論 連結 。
CVOT = cardiovascular outcome trial。
從pioglitazone的事件之後，美國FDA開始要求糖尿病新藥，必須要做CVOT，證明其心血管方面的安全性。
在大量閱讀這些參考資料之後，我大致歸納出下列的心得：
其primary outcome，大多是three-point MACE (major adverse cardiovascular event)，包括cardiovascular death、non-fatal myocardial infarction、non-fatal stroke。有些，可能再加上hospitalization for unstable angina，擴增成four-point MACE，或是進一步，再加上hospitalization for heart failure。
其實驗設計，大多是隨機、雙盲、安慰劑控制，收案人數動輒數千，甚至上萬，追蹤時間可能都是長達3-5年。
統計方法，大多設定為non-inferiority與superiority，判定方法為其hazard ratio (HR) 的95% confident interval的上界，小於1.30與1.00。
要特別注意的是，因為CVOT中，每個病人的追蹤時間，長短不一，所以統計MACE風險，是使用HR，而非odds ratio (OR)。我之前就抓到有CVOT的meta-analysis，誤用到OR，請看我的臉書po文。
收案的糖尿病人，很多都有established CVD or ASCVD。我發現，這兩個名詞有些微的差距。
ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease，包括coronary heart disease (myocardial infarction、unstable angina、coronary artery stenosis > 50%)、cerebrovascular disease (ischemic stroke、transient ischemic attack、peripheral artery disease、aortic atherosclerotic disease (參考資料)。
CVD (cardiovascular disease) 大約是 = ASCVD + heart failure。
同理，MACE當中的「CV death」，應該也有包括因「heart failure death」。
順道一提，在寫這篇blogger時，一邊聆聽蔡醫師周醫師的這個直播，有關減重治療的精采討論(連結)。我發現，跟減重很類似的行為，就是投資理財，兩者有很多共通點。例如：
一開始，都要記錄 (飲食的種類、卡路里 vs. 記帳、收支管理)。
大家都想求快，但通常都是欲速則不達，或是無法持續。
偏方很多，但大多無效。
找到正確的方法，長期積累，才是可長可久的。
為了達到目標，我有想到以下方法：
1. 每當想滑手機時，就用傳統的筆跟紙，寫字塗鴉來代替。
2. 把手機放在不方便取得的地方，若沒有on call，可以把手機關一段時間，讓自己能夠專心做事情。
3. 為減少眼睛的負擔，一些課程影片，若想要了解內容，就用聽的，不看螢幕。
4. 因為常需要閱讀一些英文文獻，若需要細讀者，儘量把它們都印出來，看紙本。
5. 除非工作需要，儘量少看LINE與Messenger等通訊軟體。有事情要溝通，則儘量通話聯繫，減少傳訊息。
6, 設定一些不滑手機的地點與時間，例如：餐桌 / 飯前，或是睡前 / 臥室。
7. 減去那些過多、額外的關注。因為臉書的各種類別的資訊負荷，實在太大，需要減法，慢慢把一些不相干的訊息來源關閉，減少關注。
8. 給自己訂定讀書計畫，適度「攝取」紙本書來源的資訊訊息。
9. 工作之餘，若要放鬆，儘量用其他方式，例如：運動。因為滑手機、看手機，其實並沒有辦法讓人好好休息。
10. 每天記錄自己的螢幕使用時間，做比較。
最近，本土疫情，似乎又悄悄地浮現。專責醫院的員工們，最好都可以打第三劑加強劑疫苗。
我自己是大約一個月前，就已經打了第三劑。今天，則輪到我「坐鎮」疫苗診的評估醫師，主要是服務我們醫院的員工，幫忙評估與開立疫苗的處方，一個上午，一共有200多位員工，接種第三劑 (半量的莫德納)。
很有趣的是，今天遇到一位麻醉科的同事，他連同今天，這三次COVID-19疫苗接種，都是我開立的。他的黃卡，上面都是我的印章。
這也讓我想到，去年五月底，疫情延燒的時候，指揮中心趕緊調撥疫苗，希望讓專責醫院還沒打第一劑AZ疫苗的員工們，可以趕快施打。衛生局有交代，這個週末五、六、日三天，「希望」醫院能夠將之打完。
於是，需要開好幾個診，需要好幾位疫苗診的醫師，幫忙評估開藥。當時，在LINE群組看到徵人公告，我就義不容辭地答應了，雖然那個星期五，我本來早已有請假，其實是不必上班的。雖然那時，醫院疫苗診的動線、軟體設備，還屬非常原始、難用、混亂的階段。
但是那個晚上，好像是我去年，最有成就感的幾個時刻之一。尤其是當我看到，一個個進來診間的，很多都是自己已經認識10多年的同事。在這個疫情延燒的炙熱夏天，很高興我能為防疫，盡自己的棉薄之力，也很高興，我能就近幫助這些，每天上班會點頭打招呼的同事們。
之後，隨著大規模的疫苗接種施打，各種疑似疫苗相關副作用的不良反應事件，也越來越多。民眾也因此，對疫苗施打產生疑慮，造成防疫工作的困擾。其中，最著名的，就是AZ疫苗相關的腦部靜脈血栓。
為持續監測血栓事件與風險評估，需使用健保申報資料去估算血栓的背景值，但血栓的健保申報代碼ICD-10，過去尚未被驗證過其正確性。因緣際會，我與成大臨藥所賴老師、長庚邵藥師與廖醫師、藥害救濟基金會的黃薇伊組長、林素真老師等人，組成研究團隊，幫忙把這個驗證 (validation) 研究，做了出來。不僅可以協助指引藥害救濟那邊，使用較為正確的ICD-10代碼，來估算血栓背景值。我們也在很短的時間內，把這篇paper寫出來，八月投稿到一本impact factor有4.7分的SCI期刊，九月就被接受 (我是通訊作者，與這篇paper的主要撰寫者之一)。
現在回想，在去年那波，疫情與疫苗的紛紛擾擾中，我與同好們，能夠貢獻過去博士班所學的一些研究方法，立刻運用在現實急迫需要的問題上，提供一些解答，這真是去年一年，我感到非常熱血與光榮的時刻之一。
人的心理，非常奇妙。有時候會不計一切，去投入一些自己認為很有意義的事情，而不要求金錢、物質的回報。詳見我之前的讀書心得：
Hygiene factor與motivation factor，如果能夠運用得當，人的一生，應該會更加精采、更加地有意義許多！
我的門診，大約1/4的病人有糖尿病。
我們神經科的診間，恰好在糖尿病衛教室隔壁，所以糖尿病人可以很順、很自然地，先到衛教室接受衛教，再進我們的診間看診。
越來越覺得，看糖尿病是一件很有趣的事情。我們的糖尿病人，大多有中風病史，就是過去曾有ASCVD。選擇有CV benefit的糖尿病藥物，非常合理。把HbA1c好好控制達標，非常重要。，
但也要考量病人的個別狀況。例如：年紀太大的，預期餘命不長的，已經臥床需要鼻胃管灌食的，或合併嚴重失智的，其HbA1c，似乎就不必強求，一定要達標。
其次，是病人的用藥習慣。例如：其他藥物的給藥頻次，都是BID，那麼糖尿病藥，最好也是搭配BID，比較好記。還有，病人對針劑的接受度如何？一般來說，若之前已經有再打胰島素的，對同樣是注射劑型的GLP-1 RA，接受度就會比較高。
個人的一些經驗，感覺病人最在意的，往往是藥物的副作用。畢竟血糖高，病人一時都是無感。而眼前的這些藥物，都是要長期使用，副作用若出現，可能會影響日後病人的醫囑遵從度。有時，好像寧可藥物副作用少一點，比較沒效沒關係。而不要那種藥物很有效，但是副作用也可能比較強。
最後，是醫師端的問題。例如：手頭上，自己醫院擁有的武器為何？例如：我們醫院的SGLT2 inhibitors當中，偏偏就沒有empagliflozin。還有健保給付規範，醫院總額與藥費限制等醫療經濟學問題。
越來越覺得，自己很喜歡擔任一個家庭醫師的角色。把眼前的這位糖尿病人，他的各種指標，希望能夠幫助他們達標。有時，若遇到能夠溝通，吸收能力良好的病人，給予妥善的照護，指數都達標了，彼此就都會很有成就感。它們也會再介紹自己的親朋好友來給我看。
這跟年輕時，在急診衝鋒陷陣，與急性中風近身搏鬥、分秒必爭的經驗相比，又像是另一個不同的風景了。現在的我，覺得我們可以儘量把risk factors做最好的控制，避免未來發生再度中風，或是其他的MACE，或是腎功能惡化要洗腎等。預防勝於治療，這樣子長期積累的incremental care，應該也是很有價值的。
Q10: 但血糖控制下來了，就一定比較不會中風嗎？
中風，是屬於糖尿病的macrovascular complications之一。
糖尿病人的HbA1c數值，與後續糖尿病相關的併發症，包括macrovascular與microvascular complications的風險，幾乎是呈現一個線性相關的關係。
根據之前的研究，把HbA1c的數值降低後，microvascular complications (主要出現在視網膜、神經、腎臟等小血管) 的確會變少，但macrovascular complications似乎就不是如此。在insulin與sulfonylurea這些傳統降血糖藥物為主力的時代，幫積極地控制血糖，似乎不會減少中風等macrovascular complications的發生，而且，反而可能增加死亡的風險。
個人感覺，應該是這些傳統糖尿病藥物，比較容易導致低血糖，以致於降血糖帶來的效益，被低血糖的併發症給抵消。這部分，劉漢文醫師的部落格，寫得非常清楚：「如果病人有低血糖的風險、已有其他共病、或年紀很大，真的降不下來，就不強求。因為真的降不下來，還硬要降，就可能增加死亡率了。」
特別注意的是，glimepiride，臨床上很常用的一種sulfonylurea，在一篇大型的umbrella review當中，被發現可能會增加101%的中風相對風險 (RR = 2.01；95% CI = 1.02 – 3.98)。
幸好，後續的CAROLINA trial，還glimepiride清白，證明它的心血管安全性，至少跟linagliptin相當。不過，我們實在需要更好的武器，幫我們安全地幫糖尿病降低血糖。
目前，我們手頭上，的確有這樣子的糖尿病藥物，在降低血糖之餘，還能減少3-point MACE的發生。例如SGLT2 inhibitors當中的empagliflozin、canagliflozin；還有GLP-1 RAs當中的liraglutide、dulaglutide、semaglutide等。
上表，引自這篇。
如果不考慮藥價的因素，對於曾經有中風過的糖尿病人，先選擇有降低3-point MACE實證的降血糖藥物，以減少MACE的發生，這的確是很合理的選擇。而且，有些GLP-1 RAs可以減少蛋白尿，有些SGLT2 inhibitors更可以保護腎臟，減少心衰竭住院，可以多重器官保護，真是一舉數得。
我們神經內科醫師，應該要好好熟稔這些糖尿病藥物，以期在適當的時機，可給予開立使用，以改善這些糖尿病合併中風的病人之預後。
Q7: (朋友提到) 這幾年糖尿病藥物有很大的進展，如何在藥價跟附加心血管保護效果之間平衡？
昨天有提到，李孟教授的一篇review (刊登在JAMA)，GLP-1 RA預防中風的number needed to treat=250。特別注意的是，藥價明顯便宜許多的pioglitazone，其number needed to treat=37！
如何判斷藥價與預防中風的效益，之間是否平衡，應該可以用藥物經濟學的方法，做cost-effectiveness analysis。
而個人臨床經驗上，pioglitazone雖然預防中風的證據充足，但它常會引起體重增加、下肢水腫，而且恐會增加骨折風險，並加劇心衰竭症狀，病人普遍不太喜歡。
Q8: 如何解決pioglitazone的水腫問題？
根據李孟教授的這篇systematic review & meta-analysis，若併用SGLT2 inhibitor與pioglitazone，可以避免體重增加、血壓上升等副作用。這部分，似乎蠻合乎邏輯的，因為SGLT2 inhibitor可以排水，也許可以減少pioglitazone的副作用。
目前，李孟教授正在進行一個相關的臨床試驗，題目是：Comparison of combined pioglitazone and SGLT-2 inhibitors vs. DPP-4 inhibitors in diabetic patients with ischemic stroke: a protocol for a randomized controlled trial，應該可以進一步檢驗SGLT2 inhibitor與pioglitazone這個組合，是否可以兼顧SGLT2 inhibitor與pioglitazone彼此的好處，又可以避免pioglitazone的副作用。
