Q9：覺得傳統觀念是血糖控制好就好，類似血壓達到的「數字」比藥物「種類」重要？
這是朋友提出很有意思的問題，我的讀書心得如下：
以dulaglutide為例。根據REWIND試驗，dulaglutide可以顯著減少stroke (包含ischemic stroke、disabling stroke、以及non-fatal stroke or death)。而進一步mediation analysis則發現，dulaglutide減少stroke的效益，有54%是來自於HbA1c的減少，有14%是來自於血壓的減少。
另一個針對過去12個各類糖尿病新藥，所做CV outcome trials的統合分析也發現，病人所達到的HbA1c值，可以解釋94%的between-study variances。而且HbA1c每下降0.5，MACE的HR就會下降20%。
在這些CV outcome trials中，不管是治療組或是安慰劑組，病人都接受一樣的standard of care (血糖控制，還有血壓、血脂、抗血小板治療等)。兩組的差別，在於治療組多了一種糖尿病藥物治療。
雖然在同樣standard of care之下，研究者會儘量用各種其他非試驗藥物，儘量把血糖控制，HbA1c達標。但治療組，就是多了一種血糖藥 (欲試驗之糖尿病新藥)。若此新藥，其降血糖效果又特別強，那麼治療組的HbA1c，還是會比安慰劑組要來得低。
以REWIND trial為例，不只HbA1c下降，連體重、收縮壓等，在dulaglutide治療組，都有明顯的下降，效益實在是太強大了。Dulaglutide預防中風的效益，很可能有一大部分，是透過HbA1c、體重、收縮壓等數值的改善，而達到的。
也難怪，在一篇最新的Cochrane systematic review中，有這麼一段話："Most studies included people with diabetes only so these results could be due to better control of their diabetes, rather than the medicines’s effect on cardiovascular disease."。
仔細咀嚼，還蠻有意思的。
有句話，好像是這麼說的：「與其追求天邊的彩虹，不如珍惜眼前的玫瑰。」對於我們合併有糖尿病的中風病人，除了藥物的幫助以外，治療團隊努力透過各種方式，包括飲食控制、運動等非藥物方式，來改善病人的HbA1c，也許是最根本的、經濟、有效的。
