Q10: 但血糖控制下來了，就一定比較不會中風嗎？
中風，是屬於糖尿病的macrovascular complications之一。
糖尿病人的HbA1c數值，與後續糖尿病相關的併發症，包括macrovascular與microvascular complications的風險，幾乎是呈現一個線性相關的關係。
根據之前的研究，把HbA1c的數值降低後，microvascular complications (主要出現在視網膜、神經、腎臟等小血管) 的確會變少，但macrovascular complications似乎就不是如此。在insulin與sulfonylurea這些傳統降血糖藥物為主力的時代，幫積極地控制血糖，似乎不會減少中風等macrovascular complications的發生，而且，反而可能增加死亡的風險。
個人感覺，應該是這些傳統糖尿病藥物，比較容易導致低血糖，以致於降血糖帶來的效益，被低血糖的併發症給抵消。這部分，劉漢文醫師的部落格，寫得非常清楚：「如果病人有低血糖的風險、已有其他共病、或年紀很大，真的降不下來，就不強求。因為真的降不下來，還硬要降，就可能增加死亡率了。」
特別注意的是，glimepiride，臨床上很常用的一種sulfonylurea，在一篇大型的umbrella review當中，被發現可能會增加101%的中風相對風險 (RR = 2.01；95% CI = 1.02 – 3.98)。
幸好，後續的CAROLINA trial，還glimepiride清白，證明它的心血管安全性，至少跟linagliptin相當。不過，我們實在需要更好的武器，幫我們安全地幫糖尿病降低血糖。
目前，我們手頭上，的確有這樣子的糖尿病藥物，在降低血糖之餘，還能減少3-point MACE的發生。例如SGLT2 inhibitors當中的empagliflozin、canagliflozin；還有GLP-1 RAs當中的liraglutide、dulaglutide、semaglutide等。
上表，引自這篇。
如果不考慮藥價的因素，對於曾經有中風過的糖尿病人，先選擇有降低3-point MACE實證的降血糖藥物，以減少MACE的發生，這的確是很合理的選擇。而且，有些GLP-1 RAs可以減少蛋白尿，有些SGLT2 inhibitors更可以保護腎臟，減少心衰竭住院，可以多重器官保護，真是一舉數得。
我們神經內科醫師，應該要好好熟稔這些糖尿病藥物，以期在適當的時機，可給予開立使用，以改善這些糖尿病合併中風的病人之預後。
