WFU

網站頁籤

2022年1月5日 星期三

腦中風學會的糖尿病指引 (V)

 

Q10: 但血糖控制下來了,就一定比較不會中風嗎?

中風,是屬於糖尿病的macrovascular complications之一。

糖尿病人的HbA1c數值,與後續糖尿病相關的併發症,包括macrovascular與microvascular complications的風險,幾乎是呈現一個線性相關的關係。

根據之前的研究,把HbA1c的數值降低後,microvascular complications (主要出現在視網膜、神經、腎臟等小血管) 的確會變少,但macrovascular complications似乎就不是如此。在insulin與sulfonylurea這些傳統降血糖藥物為主力的時代,幫積極地控制血糖,似乎不會減少中風等macrovascular complications的發生,而且,反而可能增加死亡的風險。

個人感覺,應該是這些傳統糖尿病藥物,比較容易導致低血糖,以致於降血糖帶來的效益,被低血糖的併發症給抵消。這部分,劉漢文醫師的部落格,寫得非常清楚:「如果病人有低血糖的風險、已有其他共病、或年紀很大,真的降不下來,就不強求。因為真的降不下來,還硬要降,就可能增加死亡率了。」

特別注意的是,glimepiride,臨床上很常用的一種sulfonylurea,在一篇大型的umbrella review當中,被發現可能會增加101%的中風相對風險 (RR = 2.01;95% CI = 1.02 – 3.98)。

幸好,後續的CAROLINA trial,還glimepiride清白,證明它的心血管安全性,至少跟linagliptin相當。不過,我們實在需要更好的武器,幫我們安全地幫糖尿病降低血糖。

目前,我們手頭上,的確有這樣子的糖尿病藥物,在降低血糖之餘,還能減少3-point MACE的發生。例如SGLT2 inhibitors當中的empagliflozin、canagliflozin;還有GLP-1 RAs當中的liraglutide、dulaglutide、semaglutide等。

上表,引自這篇

如果不考慮藥價的因素,對於曾經有中風過的糖尿病人,先選擇有降低3-point MACE實證的降血糖藥物,以減少MACE的發生,這的確是很合理的選擇。而且,有些GLP-1 RAs可以減少蛋白尿,有些SGLT2 inhibitors更可以保護腎臟,減少心衰竭住院,可以多重器官保護,真是一舉數得。

我們神經內科醫師,應該要好好熟稔這些糖尿病藥物,以期在適當的時機,可給予開立使用,以改善這些糖尿病合併中風的病人之預後。