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2021年12月26日 星期日

2021年的最後一個星期天

年底了,今天似乎是2021年的最後一個星期天。寒流來襲,昨天晚上,剛下過一陣子的雨,今天則是陣陣的強風,顯得特別寒冷。下午,我跟老婆去鄉下,拜訪她們那邊的一位親戚,W阿姨。

W的丈夫,H先生,大約5個月前剛因癌症過世。在H生命的最後這一段日子,他堅持要待在自己一手打造的豬寮,那邊的一個小房間裡。我跟老婆,也曾經多次來這裡探視他,看完後,我們心情沉悶,就繞到附近的鹽博物館散心。當時,是盛夏的黃昏,看著四周空曠的鹽田,還有遠方的台61線快速道路,明亮的燈光,來往的車輛。

H過世後,W阿姨與其他家人們,依舊保留著豬寮房間的一切,像是H先生,生前曾躺過的那張單人床。但我留意到豬寮的一些變化,例如,有隻老狗不見了。W阿姨說,幾個禮拜前,那隻養了10幾年的老狗,也安詳地過世了,大概也是被接走,去陪伴他的主人H先生吧!

接著,W阿姨熱情地跟我們介紹,豬寮的一些新事物。例如,結實累累的百香果,還有新栽種的皇帝豆。當我們穿過棚子,觀看棚架上的許多豆莢,溫暖的陽光,也撒在我們身上。看W阿姨這麼開心,我們也很為她開心,因為她似乎已經走出喪偶的陰霾了。

回想去年此時,我們也曾來探訪H先生與W阿姨,那時候,H先生已經知道自己癌末,我們禮貌上問候他,不舒服有沒有比較好?他笑而不語。接著,是五月份母親節前一天,H如願地出席了他孫子的婚禮,心滿意足。之後,全台疫情爆發,過沒多久,他也因病情惡化而住院,住了1個月後,轉居家安寧,主要以疼痛控制為主,在家裡,也經歷了一連串譫妄、夜間不睡覺的困擾…。

今天,我們後來又再度來到鹽博物館附近走走。隆冬的鹽田,則是海風強勁寒冷。過往的回憶,歷歷在目。我跟老婆,都有一樣的心得,W阿姨的個性,實在是隨和、好相處,這也讓她有許多親戚朋友支持,得以快速走出之前的傷痛。

2021年,是那麼的短暫,又那麼的漫長。紀念這年的最後一個星期日。


2021年12月17日 星期五

居家護理報佳音

 (以下照片,均有徵得當事人家屬同意PO出)

(每個月,定期來家裡,幫阿公更換身上管路的護理師,今天戴上聖誕帽來看阿公)

今天,很榮幸,能夠與居家護理的護理師們,一起到病患家裡去報佳音。上午11點多,剛結束繁忙緊張的疫苗診,我就立刻騎摩托車到案家,與她們會合。

接受居家護理的病人,幾乎都是行動不便,身上有管路的病人。病人不舒服,家屬們長期照顧病人,也是身心備受煎熬。趁著聖誕節、報佳音的活動,也希望主耶穌的愛,能夠帶到病人的家裡,撫慰眾人的心。

今天這病人,是一位長期臥床,有氣切等管路的阿公。在外勞、阿媽、眾家人們的悉心照顧下,病人得以維持病況穩定。阿媽非常好禮,每次來訪視、換管,都常會收到她給我們的咖啡,或是各種禮物。

據說,當她聽到我們今天要去家裡報佳音,她感動的流下眼淚。我們一行人,唱詩歌給阿公聽,幫阿公禱告。在此同時,我們也更省思,紀念耶穌降生的意義。

臨走前,好禮的阿媽,竟然大手筆地,給我們一人一盒莉莉水果,跟一碗紅豆湯圓,實在讓人很不好意思。

讓我印象最深刻的,是阿媽深情款款地跟阿公說:「你看,這麼多人來看你,你有歡喜抹?」↓

台南新樓醫院護理部相關文章分享:連結在此。



2021年12月15日 星期三

癲癇與懷孕的續集



這篇,是上一篇癲癇與懷孕的續集。時間真快,已經過了一年半。

今天下午,故事中的女主角,回到門診。那位媽媽,她用布巾把那位一、兩歲大的孩子,掛在胸前。孩子很乖,媽媽訴說著,她最近都有按時服藥,會一段時間沒回診,是因為之前有剩藥,她是把藥物都吃完才回來的。

12月初,某天,曾大發作一次。

隔天,感覺分泌物比較多,去看婦產科。

後來驗出,她又懷孕了。

上次,生完第一胎,我有很認真地跟病人討論,既然有個小孩平安健康生下來了,考量癲癇與抗癲癇用藥的相關風險,她是不是要考慮結紮,不要再生了?

病人很堅持,她希望再生一個老二,讓老大有個伴。

後來,聽起來應該不只是神經內科醫師建議她不要再生,婦產科醫師也建議她不要再生,基本上家中長輩也都是建議她不要再生。

這次,知道懷孕後,病人的媽媽有建議她拿掉,病人說她很不高興,跟媽媽說:「叫我拿掉,我就會拿同意書給她簽,讓她當殺人兇手。」

生命、生活,各種抉擇,都是如此的不容易啊!我實在也不知道怎樣做比較好。我也有點懷疑,我們這樣叫她不要再生,對嗎?

但願她第二胎,也跟第一胎一樣,一切平安!

用藥安全小組

 

大約一個月前,參與了我們醫院第四季的用藥安全小組會議。

會議開始,感謝醫務部長請客,人人都有一杯咖啡。

接著,有臨床藥師報告ADR、醫品室同仁報告各項指標。

開藥錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤,這些事情發生,總讓人非常恐懼。誰也不希望,發生在自己身上的錯誤,毀了病人一生。

一直覺得,我們用藥安全小組裡頭,醫品室、資訊室的同仁,都很努力地,想擔任我們的後勤支援,儘量將處方的資訊界面優化,用系統性的方法,去避免錯誤。

會議中,有聽到一些「幾近失誤」(near miss)的事件,有失誤,但幸好病人沒有發生傷害。我自己的心得,是很感謝這些事件的相關第一線人員,願意勇敢地把事件通報出來,讓系統去想辦法,避免下次有類似事件發生。

SOP,大家很愛講。但第一線的執行,是否跟原本大家想像的一樣?我覺得有些時候,重點往往在於,第一線人員是否願意說真話。不然,SOP就只是紙面上好看的SOP而已。還是回到那句老話,不要去規責處罰個人,要檢討整個系統。把錯誤都推到個人身上,很簡單;改善系統,則是很難。

每天,門診的病人,一個接一個,忙亂之中,總擔心自己開錯藥。我自己的策略,是儘量讓自己的常用處方固定、簡化,另外善用模板(package),以避免處方錯誤。

安全的那條線,看似好細,好難維繫。臨床工作人員,有時就像在走鋼索,真的要戰戰兢兢,如履薄冰。但願,藥品相關的失誤,越少越好。藥品相關的不良反應事件,妥善通報,儘量避免。

2021年12月13日 星期一

糖尿病consensus:一些想法


原文連結

※感想總結:一個月來,從不認同到認同,實在是一個蠻有趣的心路歷程。

※前言:我們神經科的中風病人,大約三至四成有糖尿病。每次門診,也都跟糖尿病衛教師、營養師等團隊密切配合,希望維持病人的血糖、其他危險因子的控制,以避免再度中風。

去年五月,我興沖沖地,從老師那邊,接手腦中風學會的糖尿病指引之撰寫工作。當時的我,萬萬沒想到,這是個如此艱巨的工作。近五、六年來,糖尿病領域的各種研究,特別是CV outcome trials,如火如荼的爆炸性發展,再加上延伸的meta-analysis,甚至是network meta-analysis,一整個就是看不完的papers。

所以,這份指引的撰寫,就一直延宕到今日,還是難產中。不過,這段時間,我已經讀了許多papers,感覺應該快要有進度了。

※心臟科學會的consensus:剛好,最近心臟科學會,發表了一篇consensus,陳述他們針對新型糖尿病藥物,主要是SGLT2i與GLP-1RA這兩類藥物的一些建議。初看其建議流程,我其實很不認同。

當時,我心想:「一個糖尿病人,如果曾經中風,沒有心衰竭,腎功能正常,就要優先用貴鬆鬆的GLP-1RA…,這樣子的建議,是否太激進?」當時,也在網路上,請教各界先進,得到一些迴響 (連結)。

而經過一個月的閱讀與思考,我現在覺得,這樣的建議,在科學上蠻站得住腳的,沒有什麼問題。

※糖尿病的疾病歷程:從大量閱讀中,我學到,每一位糖尿病人,隨著時間的演進,其疾病歷程,根據當時心血管疾病風險高低,可以分為:very low risk (小於等於兩個危險因子)、low risk (大於等於三個危險因子)、moderate risk (過去曾有ASCVD)、high risk (合併有CKD)、very high risk (ASCVD+CKD)。

我們的中風病人,大約都是介在moderate risk到very high risk之間。

而outcome部分,常用的3-point MACE (major adverse cardiovascular event),包括:CV death、non-fatal MI、non-fatal stroke。後來,常又加上hospitalization for heart failure (HF) 、composite renal end-point、all-cause death,這樣子,3+3,就會有六個outcomes。

若是著眼於all-cause death,那麼DM+CKD,跟DM+ASCVD比起來,風險較高。而DM+HF,其風險又比DM+CKD更高。

※個別藥物治療vs.個別outcome:若兩類新藥,直接來PK,SGLT2i的強項,在於減少hospitalization for HF與total death;而GLP-1RA的強項,則在於減少non-fatal stroke。
※目前,我的糾結:腦中風學會的指引,要寫到多細?畢竟,目前中風病人若合併糖尿病,其治療的主力,仍然是metformin、SU類藥物、DPP-4i、甚至insulin等。太過前衛的指引建議,雖然合乎科學原則,但若健保總額給付等現實因素跟不上,恐怕造成第一線醫師的重大困擾。

其次,腦中風學會的指引,應該是以secondary prevention為主?要完全聚焦在stroke本身?還是把觸角延伸到3-point MACE,甚至是上述的六個outcomes?這都需要好好思考,我應該也很快會把自己的想法寫出來。


2021年12月12日 星期日

讀與寫,就如吸與呼

 


論文,擠不出幾個字,最可能的原因,不是在「寫的能力」,而是在「讀得太少」。

一篇論文,特別是Introduction與Disucssion部分,本就不能憑空腦補、瞎扯,要有根據、有所本。最理想的狀況,是先大量閱讀後,將相關領域的知識,融會貫通。之後,再回到自己的主題,鋪陳好大綱。最後,在大腦中,提取過去文獻中,散落在多篇先前論文的知識片段,用自己的話講出來,並將之拚湊成自己論文的血肉。

講得low一點,其實就是「這邊抄一點」、「那邊抄一點」,文章就寫出來了。不過,這裡的「抄」,是很有技巧的抄,重點是「用自己的話」把事情重新講一遍,這樣子才不會落入抄襲的嫌疑當中。

大量閱讀,是研究者的基本功,就像運動員的重量訓練一樣,是不能中斷休息的。針對自己的研究領域,可以先篩選出4-5本target journal,定期追蹤。適合的方法,包括訂閱journal的出刊通知,有空就打開來,看看最新這期的journal,刊了那些文章。可以先只看標題,把標題掃一遍,若遇到有興趣的,再點入看摘要,更有興趣,就下載全文,好好閱讀。

也可訂閱Pubmed針對某個搜尋strategy的每週更新,這部分的操作技巧,可以參考這篇。近來,我也會在Twitter上,追蹤一些大師們的帳號,看他們不定期分享推文,自己也可以留言跟它們討論,增近自己與大師們的交流。

讀與寫的關係,就如吸與呼一樣。

另外,在閱讀的部分,我自己的經驗是,重要的論文,特別像是review article,常常要看到第二遍、第三遍,才會讀出其中的興味來。有時,在好幾個段落當中,就是那少數幾句話,特別有意思,值得再三玩味。

最後,分享一些小技巧,以增進時間的運用效率。例如:看書時,刻意把手機放在離身體遠一點的地方,讓手機不能如此容易拿到手,甚至把手機的網路關掉。這樣,自然就比較不會分心去滑臉書、LINE,看訊息等。

看臉書的動態時報,看同溫層po文幹剿某人,看各種有趣影片,有時會讓自己沉溺在釋放多巴胺的刺激、欣悅感當中,而且很容易成癮。生命誠可貴,實在是不宜將太多時間浪費在此。在網路上跟陌生人吵架,就更是非常不必要,有心的話,不如在真實世界裡,多跟身邊的人溝通,交換價值觀,與情感交流。

個人發現,滑手機網路成癮,有個減敏的方法,就是使用傳統的白紙跟筆,隨意寫寫,寫下自己的想法,或是畫畫流程圖,釐清複雜事物之間的一些關係。實體紙張的觸感,寫起字來的感覺,有時還蠻紓壓的,可幫助沉澱興情,凝聚一些開創性、有意義的想法創見。這些都是「寫」的好處。

2021年12月11日 星期六

身材

 

今年,因為疫情,宅在家的關係,不知不覺養成追劇的習慣。前陣子,有個心得,就是現在的男演員,跟以前我印象當中的相比,更重視「身材」,像是肌肉、線條,看起來都有練過,例如:溫昇豪、馬力歐等。

注意到這件事情後,我也開始會關注周遭男人的身材。這種事情,大概要培養、維持不易,要崩壞很快。這點,倒是蠻公平的,有飲食控制,有花時間去練,還是會有差。有練過的,真的穿襯衫會比較挺、比較好看。

最近,年關又將近,各種尾牙、忘年會的聚餐場合,會越來越多。個人心得,如果晚上要吃大餐,那麼中午就簡單吃,例如:蛋花湯一碗,配上兩份燙青菜。這樣子,會有飽足感,也有蛋白質,而且到晚上就會有比較多的空間,可以大吃一頓。

重訓,一開始很辛苦,但久了真的會上癮。當感受到自己的肌力逐漸進步,那種感覺是蠻開心的。只是前提要有專業教練指導,這樣子比較不會受傷。運動完後,要適度補充蛋白質,我都是用無糖優格,好吃,又容易準備。

飲食若太多澱粉,或喝太多甜飲,喝太多啤酒,肚子會越來越園,有的甚至會有男性女乳症。引以為戒,飲食上就會特別注意。根據醫學研究,腹部脂肪與肥胖,也是中風的危險因子之一。醫師要能以身作則,預防勝於治療。

但無論如何,還是嚴以律己。總看不慣某些毒舌網友,批評某年老女星「崩壞」、「嬸味」。那些愛評論女人身材的男人,他們的身材又是如何呢?為了反制,我總覺得女人不應該太寬容那些男人,要適時反制吐槽。

2021年12月10日 星期五

成本花費

 


今天晚上,參與成大中風團隊舉辦的台南區轉診平台討論會,聽到優秀的學弟,報告一篇mobile stroke unit (MSU) 的研究,今年九月發表在New England Journal of Medicine (連結)。研究結果顯示,相較於現行標準的緊急醫療系統 (救護車送醫模式),MSU的治療模式,能夠增加病人恢復良好的機會。Number needed to treat大約是10 (每治療10人,就多1人受益)。

所謂的MSU,簡單來說,就是一台救護車,上面有brain CT,也可以抽血,只要搭配幾名專業人員,就可以在車子上面,幫病人診斷是否有腦中風,以及評估是否可以施打靜脈血栓溶解劑rt-PA。因為血栓溶解治療,是需要搶時間的,越早打通血管,效果越好。MSU的精神,就是在前往醫院的路上,就開始做中風的診斷與治療。

學弟報告完後,台下聽眾紛紛熱烈提問,參與討論。其中有個細節,個人感覺特別有趣,就是此研究似乎耗費好幾百萬美金。期間,MSU被派遣了5000多次,而真正診斷是中風,並施打rt-PA的,僅大約600人。換算下來,使用MSU,可能多救了60人 (600除以10) 免於死亡或失能。

生命無價,但其實也是有價。我實在難以想像,台灣的醫療環境,能單獨為中風這單一疾病,配置昂貴的MSU設備與人力,一年365天,一天24小時,隨時待命。畢竟,還有內外婦兒科成百上千種的大小傷病,需要緊急醫療。

就像今晚我們所討論的轉院流程一樣,大型醫學中心,除了rt-PA溶解血栓,還能夠執行endovascular therapy (EVT),將病人腦部大血管的血栓取出、移除,進一步打通血管。中小型醫院,如何能將他們手上,需要EVT的緊急病人,快速地轉送醫學中心。這過程中,需要有專門醫師評估、聯絡。但中小型醫院,能夠評估診斷中風的醫師,可能只有2-3位,如何能應付日日夜夜、不分白天夜晚,都有可能送來的中風病人?這也是成本。

燃燒熱情,可能只能維持一時。人不可能都一直不計一切代價地燃燒自己。更何況,中風醫療的過程,常伴隨著醫療糾紛的高度風險。

台灣社會上的普羅大眾們,他們是否願意為中風,為緊急醫療這樣的安全網,像買保險一樣的,多投資一些資源在上面?

看著滿街跑的鋁罐車,我是一點都不相信啦!

2021年12月9日 星期四

長輩的話 聽聽就好 (咦?)

 


過去做研究的路上,我曾經歷過兩件事,讓我印象深刻,不容易遺忘,在此分享。

第一件,是當我還只是總醫師的時候,有一個研究想法,而手邊剛好有科部現成的資料,我興沖沖地將之整理分析,在某次的科會裡,跟大家分享。當時,某個資深老P,毫不留情的批評我,說:「你做這個superficial的東西...。」當時,我難過好久。

沒想到,這句酸言酸語,竟成了我做研究的最強動力。在那之後,我持續固執地,按著我自己的想法,下班後,病歷室裡頭,一本本病歷去看,把蒐集到的資料,一筆筆地鍵入Excel檔。我為了找適合的主治醫師指導我,就算是星期六上午與颱風天,我還是穿雨衣,騎著機車,努力前進到醫院,找主治醫師討論那個研究。

後來,那變成我V1那年,得到的第一篇SCI原著論文。接到論文接受的那個當下,我第一件事情,就是去通知那個批評我的老P。後來,很諷刺的是,當你寫出東西之後,反而是老P反過來蹭你,跟你說:「其實我也有一些研究想法,你有興趣,可以來找我合作。」

雖然我口頭說好好好。但心裡是想:「不好意思,我superficial,你的那些想法,就自己留著用吧!」

另一個事件,大概是V2-V3時期,我跟一位小我一屆的學妹,幾乎同時有一個研究的idea。當時,學妹把這個idea,拿去醫院一個指導年輕醫師醫學研究的場合,報proposal。據說,當時也是被在場的大教授們唱衰,不看好。

於是,學妹就放棄了這個idea。而我,再度固執地把這個idea做出來,寫成論文。而這篇論文,後來成為2015年,台灣醫學會的最有價值論文,目前已被引用284次。

可是後來,我發現自己,似乎也常陷入這樣的誤區。當後輩有個研究idea,我會根據自己的固有想法,去否決、看衰之。最好自己那麼厲害,能夠精準預測各種趨勢、方向啦!所以現在,我要求自己,別急著妄下定論,多聽多看多等待。

臨床醫學研究:一些想法

 


曾幾何時,不只醫院裡的主治醫師,需要有papers,連住院醫師,甚至是PGY,都需要有papers,才能apply到自己心目中理想的訓練醫院與專科。這個現象,我猜,可能是反應出醫學系畢業生的供給,逐漸過剩,造成競爭日益激烈。

關於臨床醫學研究,最近我有以下這些想法:

首先,大型教學醫院的醫師,被賦予臨床、教學、研究這三大任務。研究部份,因為很容易用papers的數目、點數來量化,所以常是機構內外各種評鑑、學術升等、經費申請、乃至競爭行政主管職務的重要項目。

一篇論文,其產出,通常都需要眾人的合作與努力。但是最重要的掛名位置,就只有第一作者、通訊作者。研究與論文發表,也是有競爭性與排他性的。同樣的主題,如果別人先做出來、寫出來,我的就沒有原創性了。

文人相輕,古今皆然。在這個領域打滾久了,也看多了各種光怪陸離、狗屁倒灶的事情。要能夠突破這個局,要嘛是努力讓自己變得超級優秀,papers一篇一篇發,要嘛是不甩這個制度,離開這個局,努力找尋最適合自己的一畝三分地。

人性之中,往往都有那種「從眾」的一面,看人家一步步爬到那個位置,就希望自己也能夠像他們一樣,按著一樣的路徑,有天也能爬到那個位置。可是,不是每個人都適合當行政主管啊!有些人,雖然過去很會做研究,但讓他有天當到院長副院長,還不是把自己的醫院或醫學院,搞得...。

個人覺得,一位臨床醫師,無論如何,最重要的還是臨床能力,那是包含知識、技術、醫病溝通等各種能力的組合。不應該用SCI papers,而是應該用眾多病人與家屬的口碑、信任、回饋等,去定義一位醫師。

我自己,過去曾經有過幾次機會,能夠應聘擔任「研究型主治醫師」、「專案教職主治醫師」,但我很慶幸,沒有腦充血撩下去。現在,我的體悟是,若把自己推向學術金字塔,幫你打考績的,是少少的一群菁英,是僵化固有的遊戲規則,想到,就令人窒息。

但若持續留在臨床工作,收入的主要來源,是來自於服務社會各階層,各大族群裡面,形形色色的病人,這樣的風險,無論如何,都比較小。因為世界很大,你總會找到一群認同你、喜歡你的病人與家屬。

醫師,過去的成長背景,大都是很循規蹈矩,聽話上進。大環境與長輩們,可能會用一些既有的價值觀,想要讓你聽話,去走那些既定道路,你可能會走得很辛苦。但是,當有天,你開始不甩那些僵化的遊戲規則、不在乎那些無聊的評比的時候,你會發現,世界是多麼的美好!

以上,就是我綜合自身過去的ㄧ些經驗,所熬煮的心靈雞湯,或是心靈硫酸?

2021年12月7日 星期二

一個「學會」的存在價值

上個月底,台灣腦中風學會,在台中熱熱鬧鬧地舉行了2021年的年會。從2006年開始,我參加這個學會的年會,到今年,轉眼間也過了15年了。

今年,我百感交集。

今年的年會,感覺,有許多年輕住院醫師的參與。年會的活動節目,也非常重視年輕住院醫師。除了會前會,讓住院醫師報告案例。在最精華的星期六中午,還舉辦了「中風電競王」比賽,用線上遊戲的方式,讓50多位住院醫師,比賽中風的相關知識 (我也有受邀出題)。

學會的各項論文獎項,越來越多。獲獎的醫師,他們的論文,刊登期刊的impact factor,也越來越高。除了神經學會,還有神經外科、神經放射科、復健科醫師們的參與。整個腦中風學會,就是一整個欣欣向榮的感覺。這都要感謝,這段時間,眾人的努力。

這些年輕醫師,大概不知道,7-8年前,腦中風學會,曾經因為rt-PA的相關評鑑,被當作過街老鼠,人人喊打。他們大概也很難想像,沒有rt-PA,沒有endovascular thrombectomy,那時候的前輩們,倒底是怎樣治療大血管中風的?

每個時代,都有其機遇與趨勢。

記得有人說過 (蔡依橙校長?),機會,一開始往往都是以屎缺的型態出現的。儘管現有的位置,已經飽和。但只要抓住機會,奮力一搏,年輕人往往就可以在無人的新藍海、新大陸裡頭,找到自己的一片天。

我很慶幸,自己忠於自己的興趣與愛好,持續在這個學會裡面蹲點,也因此見證了這個學會,這10幾年來的演變。因為自己的執著,我在這個領域,也寫了幾篇高度被引用論文,拿到了PhD,也結交了國內外的研究同好。

期待下一個15年,自己與學會,都能夠持續增長、茁壯。