謝鎮陽醫師: 糖尿病consensus：一些想法

※感想總結：一個月來，從不認同到認同，實在是一個蠻有趣的心路歷程。

※前言：我們神經科的中風病人，大約三至四成有糖尿病。每次門診，也都跟糖尿病衛教師、營養師等團隊密切配合，希望維持病人的血糖、其他危險因子的控制，以避免再度中風。

去年五月，我興沖沖地，從老師那邊，接手腦中風學會的糖尿病指引之撰寫工作。當時的我，萬萬沒想到，這是個如此艱巨的工作。近五、六年來，糖尿病領域的各種研究，特別是CV outcome trials，如火如荼的爆炸性發展，再加上延伸的meta-analysis，甚至是network meta-analysis，一整個就是看不完的papers。

所以，這份指引的撰寫，就一直延宕到今日，還是難產中。不過，這段時間，我已經讀了許多papers，感覺應該快要有進度了。

※心臟科學會的consensus：剛好，最近心臟科學會，發表了一篇consensus，陳述他們針對新型糖尿病藥物，主要是SGLT2i與GLP-1RA這兩類藥物的一些建議。初看其建議流程，我其實很不認同。

當時，我心想：「一個糖尿病人，如果曾經中風，沒有心衰竭，腎功能正常，就要優先用貴鬆鬆的GLP-1RA…，這樣子的建議，是否太激進？」當時，也在網路上，請教各界先進，得到一些迴響 (連結)。

而經過一個月的閱讀與思考，我現在覺得，這樣的建議，在科學上蠻站得住腳的，沒有什麼問題。

※糖尿病的疾病歷程：從大量閱讀中，我學到，每一位糖尿病人，隨著時間的演進，其疾病歷程，根據當時心血管疾病風險高低，可以分為：very low risk (小於等於兩個危險因子)、low risk (大於等於三個危險因子)、moderate risk (過去曾有ASCVD)、high risk (合併有CKD)、very high risk (ASCVD+CKD)。

我們的中風病人，大約都是介在moderate risk到very high risk之間。

而outcome部分，常用的3-point MACE (major adverse cardiovascular event)，包括：CV death、non-fatal MI、non-fatal stroke。後來，常又加上hospitalization for heart failure (HF) 、composite renal end-point、all-cause death，這樣子，3+3，就會有六個outcomes。

若是著眼於all-cause death，那麼DM+CKD，跟DM+ASCVD比起來，風險較高。而DM+HF，其風險又比DM+CKD更高。