會議開始，感謝醫務部長請客，人人都有一杯咖啡。
接著，有臨床藥師報告ADR、醫品室同仁報告各項指標。
開藥錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤，這些事情發生，總讓人非常恐懼。誰也不希望，發生在自己身上的錯誤，毀了病人一生。
一直覺得，我們用藥安全小組裡頭，醫品室、資訊室的同仁，都很努力地，想擔任我們的後勤支援，儘量將處方的資訊界面優化，用系統性的方法，去避免錯誤。
會議中，有聽到一些「幾近失誤」(near miss)的事件，有失誤，但幸好病人沒有發生傷害。我自己的心得，是很感謝這些事件的相關第一線人員，願意勇敢地把事件通報出來，讓系統去想辦法，避免下次有類似事件發生。
SOP，大家很愛講。但第一線的執行，是否跟原本大家想像的一樣？我覺得有些時候，重點往往在於，第一線人員是否願意說真話。不然，SOP就只是紙面上好看的SOP而已。還是回到那句老話，不要去規責處罰個人，要檢討整個系統。把錯誤都推到個人身上，很簡單；改善系統，則是很難。
每天，門診的病人，一個接一個，忙亂之中，總擔心自己開錯藥。我自己的策略，是儘量讓自己的常用處方固定、簡化，另外善用模板(package)，以避免處方錯誤。
安全的那條線，看似好細，好難維繫。臨床工作人員，有時就像在走鋼索，真的要戰戰兢兢，如履薄冰。但願，藥品相關的失誤，越少越好。藥品相關的不良反應事件，妥善通報，儘量避免。
