癲癇與懷孕

昨天晚上，正要去運動，手機叮咚傳來簡訊，一看，是婦產科病房的會診，這個病人的名字我熟，是一個癲癇的病人，最近懷孕，記得預產期是五月初。

會不會是待產時癲癇發作，婦產科醫師控制不下來，發會診求救？

趕快致電婦產科護理站，原來幾天前已經順利剖婦產，母子均安。但是術後第二天曾經癲癇發作過一次，之後就沒再發作了。

(大概是婦產科醫師太忙，到晚上才有空發這個照會，真是虛驚一場XD)。

隔天一早，去病房看她，只見爸爸顧自睡在沙發上，小嬰兒哭得稀哩嘩啦，而這位新手媽媽，仍然顯得手忙腳亂，很尷尬地跟我說，你可以晚一點以後再來嗎？

病歷上，看到小孩出生3,300公克，出生時健康狀態良好，實在是鬆了一口氣。

約莫半年前，這位媽媽來找我看診，主訴是懷孕後，癲癇控制不佳。我其實也是很惶恐，癲癇非我專長，只能努力按照最新治療指引，給予調整抗癲癇藥品的劑量。也同時通知她的婦產科主治醫師，記得在第三週產期，給予維他命K補充。

癲癇需要長期藥物治療控制。癲癇婦女，從懷孕、生產、到哺乳，都是一關一關的挑戰。

我在幫藥學系學生上課時，最喜歡出這種臨床情境題，讓學生去找資料，做報告。聽學生報告時，常會聽到「這部份目前證據不足，需要臨床醫師根據病人實際狀況做專業判斷。」每次我總是會心一笑，其實醫師自己很多事情也不知道，實在需要學界更多的研究，幫忙累積相關知識。

過了一會兒，我再去探視她，小孩已經睡覺，媽媽問說，現在她癲癇控制得很好，出院後想照這樣拿藥，但是家裡沒人幫忙顧小孩，以後門診可否老公來代她拿藥就好…？

一個臨床決定，影響的是母嬰兩個人，可能是一輩子的人生。幸好我不是專看癲癇的，這種負擔超大的醫療照護，實在是任道重遠啊！過程中，也感謝婦產科醫師的合作，這絕對是需要一個醫療團隊，一起參與的。

藥物治療學 共情學習 癲癇

今年的藥物治療學，癲癇的部分，成大藥學系的賴嘉鎮老師，與幸㚬、敬堯兩位助教，用心地安排了一個「共情學習」的教學活動。

藥學系的學生們，雖然上過課，聽過癲癇的臨床表現，還有琳琅滿目的抗癲癇藥品，但是比較沒有機會，去接觸到實際的癲癇病人。

癲癇，是個需要長期藥物控制的慢性疾病。癲癇病人，很多都還在工作，疾病本身，也常常會造成病人個人、家庭、社會等各方面的衝擊。

這次，我們透過黃欽威主任的介紹，找到了一位病人、一位家屬、一位醫師。

課程的進行，是採用訪談的方式，由同學們預先討論設計問題，經過預先排練流程後，在課程當天，對那三位邀請來的外賓，進行訪談。

病人的工作是拍電影，要常常熬夜趕工，如何作息正常、按時服藥？

病人說他最近被開立一種新藥，吃了以後，都會像喝酒一般，感學很放鬆，輕飄飄的，那是甚麼藥？

家屬照顧患有癲癇的爸爸，很擔心他除了抗癲癇藥品，還有很多其他慢性病，都要按時服藥，很擔心藥物交互作用，怎麼辦？

最後一位醫療人員，是一位神經內科的住院醫師，他本身也是癲癇病人 (他的故事連結)。如何面對他人的異樣眼光，克服本身的疾病，扮演好自己的醫師角色？

整節課，進行的相當流暢。同學分工進行，除了訪問者，還有主持人、攝影、音樂等。我與賴老師，第一次採用這樣子的上課方式，也很感謝助教們的全力協助，我們都是在做中學。

若有不足的地方，大概是同學訪談的部分當中，藥物相關的部分，應該還可以再增加一些。還有，有些同學的講話聲音比較小聲，而個性可能比較內向害羞，所以訪談會有點冷場。這是我們下次可以再改進的地方。

(紫色，是關懷癲癇的顏色。當天，賴老師特別為全部的人，都準備一個紫色的口罩，作為"dress code")。

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Fycompa®會議雜感

 

疫情爆發後，經過三個多月，今天第一次回到實體會議。今天是Fycompa® oral suspension的launch symposium，全國四地 (台北、台中、台南、高雄) 同時進行，搭配線上會議。

防疫隔板，安全距離，服務人員也都配戴護目鏡、手套等，非常嚴謹。

首先，是現場兩位成大醫師的臨床經驗分享。印象深刻的，包括神經內科的吳怡真醫師。她娓娓道來，之前一位三十多歲女性病人，limbic encephalitis之後，產生頑固性局部癲癇的治療經過。

病人的encephalitis，是發生在2006年，當時並沒有辦法像現在這樣，檢驗血清中的自體免疫抗體，確診出確切的腦炎病因。

幸好，隨著醫學的進步，越來越多種抗癲癇新藥問世，讓病人的癲癇，能夠得到完好的控制。吳醫師臨床問診，相當仔細，區分出病人至少有四種臨床的癲癇發作型態，讓病人與家屬來每天記錄；另外，透過一系列詳細的腦波檢查，從腦波型態與病態生理機轉，細心地調整癲癇用藥，最終，病人的癲癇發作也能得到良好的控制，是一個非常精彩的臨床經驗分享。

今天的主角：Fycompa® (perampanel)，據該公司描述，是從70,000個compound中找出來的。不斷努力，加上一點運氣，大概是新藥開發的必經路程，人生路，不也是如此嗎？可惜perampanel很不溶於水，所以後來除了錠劑，只能再開發成suspension，使用前必須搖一搖，而非最方便使用的solution (使用前不必搖)。

線上，一位美國的Dr. James Wheless，介紹Fycompa® oral suspension的臨床使用。感覺，他是一位很有愛心的小兒神經科醫師，好像鄰家的歐吉桑，非常親切。他特別提到，Fycompa®因為有超長的半衰期，所以用藥一天一次就好，而且稍微慢點吃藥，或忘記吃藥，都不至於太影響病情控制。特別像小兒癲癇病人，不容易餵藥；或是青少年病人，有課業或其他活動，容易受影響，不能規則吃藥者，這樣子的oral suspension，都是一個很好的選擇。

聆聽演講，多分配一些自己的注意力在聆聽上，讓自己的眼睛好好休息，我覺得這樣很好。今天真的是收穫滿滿，也見到許多好久沒見面的好朋友，真是愉快。

癲癇與懷孕的續集

這篇，是上一篇癲癇與懷孕的續集。時間真快，已經過了一年半。

今天下午，故事中的女主角，回到門診。那位媽媽，她用布巾把那位一、兩歲大的孩子，掛在胸前。孩子很乖，媽媽訴說著，她最近都有按時服藥，會一段時間沒回診，是因為之前有剩藥，她是把藥物都吃完才回來的。

12月初，某天，曾大發作一次。

隔天，感覺分泌物比較多，去看婦產科。

後來驗出，她又懷孕了。

上次，生完第一胎，我有很認真地跟病人討論，既然有個小孩平安健康生下來了，考量癲癇與抗癲癇用藥的相關風險，她是不是要考慮結紮，不要再生了？

病人很堅持，她希望再生一個老二，讓老大有個伴。

後來，聽起來應該不只是神經內科醫師建議她不要再生，婦產科醫師也建議她不要再生，基本上家中長輩也都是建議她不要再生。

這次，知道懷孕後，病人的媽媽有建議她拿掉，病人說她很不高興，跟媽媽說：「叫我拿掉，我就會拿同意書給她簽，讓她當殺人兇手。」

生命、生活，各種抉擇，都是如此的不容易啊！我實在也不知道怎樣做比較好。我也有點懷疑，我們這樣叫她不要再生，對嗎？

但願她第二胎，也跟第一胎一樣，一切平安！

一場愉快的知識饗宴

Tainan Stroke Club今天舉辦2019年的第一場會議(累計第35屆)，個人覺得收穫頗豐，真是一場知識的饗宴。

茲提供一些側面的觀察，或是個人的心得，摘要如下：

1. 理事長說，何不全台灣各地的stroke club或中風雙月會統一起來，同一天舉辦一個全國性的stroke club？哎呀！那不就是學會的年會了，呵呵…。倒是下次Tainan Stroke Club移師到嘉義辦，徵集雲嘉地區神經科同好一起與會，這樣子不錯。

2. 承上，宋昇峯醫師提議，下次stroke club會議，可以請嘉長、成大收集整理一下嘉義、台南兩地院際轉院做endovascular therapy (EVT)的資料，來個兩地EVT成效大PK。個人認為，也許可以跟IV rt-PA等相關議題一起舉辦。

3.   ESUS (embolic stroke of undetermined source) 跟AFDAS (atrial fibrillation detected after stroke)，個人覺得這兩個名詞都有點含糊，或是各自解讀；其定義上，有一些非biological的因素，特別是後者 （AFDAS)。查得越多，就有越多的ESUS變成specific etiology，越多的AFDAS其實應該是KAF (known atrial fibrillation)；若用這種含糊定義去做臨床試驗，可能會因異質性太大而導致試驗結果不盡如人意。

4. 若努力追查，中風病人可能有40%會有AF (atrial fibrillation)，遠高於我們daily practice看到的比例，「查房顫」這方面，我們要多加油。

5. 用一兩個臨床個案開始，可以大大地吸引聽眾注意力，並引起共鳴。

6. 高血壓治療，如果ACEI/ARB + CCB + diuretics還是無效，可以優先加上spironolactone。

7. 急性中風病人，若住院後發生paroxysmal AF，可以直接control rhythm，而rate可以控制在70左右，減少heart rate與pulse rate的差距，病人會感覺比較沒有那麼不舒服。

8.   Young stroke病人若要做心超，請優先做TEE (transesophageal echocardiography)。

9. 使用association rule mining，發現某些antiepileptic drug可能跟new-onset diabetes有關，應該照會癲癇醫學會參考，或告知癲癇科醫師，發揮研究的real clinical impact。

10. 年輕醫師的問題，有的很有深度，有的很有意思；從臨床個案出發，找到好的切入點與問題點，不管是研究或教學都一樣，都是臨床工作的延伸與產出。

11.   這次學術會議，感謝第一三共公司大力支持舉辦。下次會議，將在3月23日星期六下午舉辦，台灣拜耳公司協辦。

青年醫師腦中風論壇構想

首先，我得承認「收三千」的想法，目前時機仍太過不成熟，只好先放棄。初期不要想收較高額費用。而且仍需要學會提供後勤支援。

對象：我想先鎖定兩個族群，住院醫師與年輕主治醫師 (< V7)。青年是看年資，不看年紀。

地點：北中南各一場。

宗旨：有兩個部分，第一，是希望可以提供有用及時的資訊，因為教科書可能太舊，而原著研究論文又太多，消化不完，我們來補足這個 gap；第二，是提供青年醫師選擇腦血管疾病作為生涯發展的參考。

議程架構：我抓一天的行程，大約7小時(9AM-4PM含中午或中場休息)。

Section 1：Hyperacute (包含溶栓、取栓)，主要focus在實務面，例如如何選擇個案，跨院轉院，幾個大IA center的經驗分享。

Section 2：Secondary prevention (包含中風分類、查心房顫動、PFO closure)，也是focus在實務面，如何在住院期間，選擇適當的方式，去查病人中風的原因，並依此給予適當的secondary prevention。

Section 3：到了下午，剛吃完午餐，建議排 case 討論，我的構想是像癲癇那樣的「與大師對談」，找2個疑難雜症，深度討論；而報告的醫師，也需要給予一些酬勞(癲癇好像是給2000))；也需要大師出席解惑開釋。

Section 4：結尾，來個激勵人心的生涯規劃演講，可以選醫中、非醫中各一個，分享自身經歷，如何運用手邊資源，在腦中風的臨床或研究領域，做出自己的成績。

最後，昨天上午，我們尊敬的賴明亮醫師突然驟逝，讓我心情深受打擊，深感生命的脆弱與無常，我們更應該活在當下，把握有限時間，做最大的努力與創造，提攜後進，提升腦中風照護品質。相信賴醫師在天之靈，看了一定會很開心的。

農曆新年禮物

 

除夕夜，家人團聚之際，收到accept通知，文章也被放在期刊的網站上，實在是喜上加喜，再高興不過的事情囉！

這篇論文，是與成大臨藥所賴嘉鎮老師、成大醫院蘇建州博士後研究員、神經部黃欽威主任、陳玉雪護理師等一起合作完成的。

資料的來源，是蘇建州博士費盡千辛萬苦，將健保資料庫串聯到中風登錄資料後，得到的寶貴資源。過程中，能取得各地IRB的許可，取得衛服部資料科學中心的許可，其中的酸甜苦辣滋味，相信蘇博士最能理解，我們旁人實在很難想像其艱辛。

研究的idea，是來自黃主任。隨著國人逐漸高齡化，癲癇的研究，慢慢轉向與中風等老人疾病相連結，應該是大勢所趨。黃主任眼光很好，在這方面持續布局，剛好有機會運用到相關資料，能驗證其hypothesis。

感謝陳玉雪專師，協助處理本研究的相關庶務。

感謝賴老師，過程中給予我們的專業指導。

命運作弄人，這個研究，在執行期間，歷經疫情肆虐，大家得用視訊會議。還有，投稿之後，才發現資料科學中心，已經關閉相關資料的使用權限，導致在revision階段，我們無法按照Reviewer #1的意見，對資料做重新分析。也幸好Reviewer #1與Editor能夠體諒，沒因此而將我們退稿。

從臨床發想，到撰寫protocol，與蘇博士往來溝通，無數次的線上會議、實體會議，種種辛苦，都在接到accept通知的那個當下，轉換成無盡的喜悅。這種心路歷程，也大概是有經歷過的人，才能夠體會的。

健保資料庫的研究，執行成本與門檻，越來越高，對研究者持續的不友善，種種跡象，也是給我們的一個警訊，我們得提早適應因應，以免喝西北風，無法再進行下去。

前方的路，還是有重重挑戰啊！