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2018年7月27日 星期五

人往高處爬



日前到台北車站搭車,看到大廳正熱鬧地舉辦一個活動,某公益團體利用休假日,為國內的外籍勞工開課教中文,這學期的課程已告一段落,今天是畢業典禮,舞台上的投影布幕,撥放著過去這段時間來,年輕的志工老師與學員互動的點滴。只見不同國家的人民,雖然彼此說著不同的語言,文化背景與宗教信仰也都不相同,但在交流過程中,仍充滿著人與人之間,溫情關懷的那份美好。課程結束了,有些外籍勞工也將期滿回國,她們有的說:「終於可以回家好好照顧自己的家人,陪伴自己的小孩了!」,有的說:「我要開一間結合台式與印尼風味的餐廳。」


這時,站在一旁的我,突然瞄到右上方遠處有個廣告看板,上面寫著「某月某日,在車站大廳舉辦日本留學資料展。」我想起身邊有些朋友,他們的子女最近都到日本上語言學校,希望可以取得在日本留學、繼續讀書的資格,甚至留在日本居住與工作;過去也有護理師同事,離開台灣,到澳洲打工、進修,希望有天可以取得當地護理師執業的資格;更別提自己小孩同學當中,有好幾位他們的爸爸都長年在中國工作。

每個人都是希望可以過得更好、更幸福的啊!年輕人從學校畢業後,離開自己的國家,到語言、文化迥異的陌生國度打拼,做當地人不願意做的工作,這是個很大的賭注。而他們所求的,不就是更好的金錢收入與生涯發展嗎?

在經濟發展全球化浪潮下,人力資源的流動,是無可避免的。曾經帶全家人搭乘郵輪出國旅遊,在該艘郵輪上,居然有來自超過二十個國家,各色人種的數百名員工,一起負擔服務旅客的工作,這真是代表全球化產業分工,一個很有趣的縮影。要面大這麼龐大複雜的群體,讓他們在茫茫大海上,能無時無刻地良好運作,真需要很好的管理機制與制度。

當時,我兒子問了一個很難回答的問題:「為什麼在船長室開船的那些人,都是白人啊?」

我想,這問題背後,是關於郵輪這樣的產業,這許多年來,其深厚的歷史背景與發展源由,答案不可能是單一,也不會太簡單。但我心裡浮現兩個想法,在此與大家分享:

一、「沒有人會願意一輩子幹苦活、髒活、累活的。」:這句話是吳軍老師在他的「硅谷來信」中提到的。人永遠不能安於現狀,而放棄向上提升,千萬不可以老是自滿於自己的那點技能與經驗,因為後面總有許多追兵,他們會願意拿更低的報酬,卻能提供跟你一樣、甚至更好的服務。我們應該注重,每天自身的工作當中,哪些是可以積累與持續發展進步的,而不是一昧地做重複性的工作。


二、公平對待你身邊的外籍人士:人天生就有歧視非我族類的本性,但隨著人類文明的進展,個人發展立足點平等,不因出身國家、種族、膚色而受差別待遇,只看工作努力與能力,這已幾乎是普世價值,也合乎經濟學的規律。我因為工作的關係,常看到一些家庭,聘請外籍看護工照護家中失能的成員,或是家裡有外籍配偶,當中有的相處很融洽,有的卻發生了各種問題,可能是來自於雇主端,或是受雇端。工作與生活本是大不易,每個人也都有不同的個性與想法,但無論如何,記得要公平對待你身邊的外籍人士,我們想要如何被對待,就該怎樣去對待別人。



2018年7月7日 星期六

腦中風 血栓溶解劑


中風的危害

中風是成年人殘障失能原因的首位,以及國人十大死因第四名。自己在神經內科執業十多年來,常目睹中風對病人整體生活品質、甚至基本尊嚴的損害,還有中風家屬長期照護的煎熬,有時會感慨,比起中風,其他的心血管疾病,像是心肌梗塞,可能造成心因性猝死,這樣子反而痛快。

何謂中風

人類的大腦裡,綿密分佈著大小的血管,提供腦部神經細胞所需要的氧氣與養分;腦神經的運作是很大量耗能的,雖然大腦的重量大約只佔成人體中的五十分之一,但腦部的血流量,卻佔了心臟每次收縮、血流輸出的至少五分之一。

中風是「腦部血管障礙的總稱」。當大腦內某一條腦血管因血栓阻塞或血管破裂出血,造成局部血液供應突然中斷,使得腦部缺乏氧氣及養份,導致腦細胞受損或死亡,進而產生各種的局部神經症狀,最常見的像是嘴角歪斜、口齒不清、單側肢體無力。

而其中腦血管阻塞的那一型,稱作「缺血性中風」,是最常見的中風類型,大約佔所有中風的四分之三。



缺血性中風的治療

目前對於缺血性腦中風最有效的藥物治療,就屬靜脈注射血栓溶解劑rt-PA1,過去的臨床試驗2結果顯示,比起安慰劑組,接受rt-PA注射組,可以增加至少百分之三十三恢復獨立自主的機率,但此藥物必須在發作後三小時內使用3,而且越早使用,效果越好,這是因為腦細胞對缺氧非常敏感,一旦缺氧的時間太長,就會導致細胞死亡,這時就算溶解血栓打通血管,也沒有任何幫助了。

雖然rt-PA對缺血性中風的預後有幫助,但也有風險,主要是「症狀性腦出血」,其發生率大約百分之六,症狀性腦出血一旦發生,可能會加重中風症狀,甚至導致死亡4。此外,就算在黃金時間內,rt-PA也不適用於所有的缺血性腦中風病人,例如:缺血範圍太大、中風症狀太嚴重、或是同時有難以控制的惡性高血壓,這些情況可能會讓症狀性腦出血的風險變更高,導致風險大於效益,所以比較不建議施打rt-PA

預防勝於治療

筆者的老師曾表示,他很擔心rt-PA會給一般民眾一種「中風不可怕」的錯覺,造成平時疏於保養,「反正一旦發生中風,就到醫院打一針,把血管通一通就好了」。老師曾打個比方,例如一條排水管,平時不好好疏通保養,導致藏汙納垢,那天水管真堵住了,怎能期待一瓶「通樂」下去,就保證一定恢復正常暢通 (rt-PA的療效如前所述,非百分之百)?而且,也有可能因「通樂」腐蝕性太強,一倒下去水管就破了(症狀性腦出血),而這也是許多rt-PA相關醫療糾紛的根源。




所以還是那句老話:「預防勝於治療」,根據研究5,將近百分之九十的腦中風都可歸因於一些可矯正 (modifiable) 的危險因子,例如百分之五十左右的中風,是由高血壓所造成,而其他常見原因,還有抽菸、糖尿病、高血脂、肥胖、缺乏運動等,透過生活習慣改變,來矯正或預防這些危險因子,這樣做不只可以預防中風,也可以預防其他心血管疾病、腎臟病、失智症,甚至是某些癌症,這才是最經濟有效且最低風險的健康養生正道!

註解:
1rt-PA 的全名是 recombinant tissue plasminogen activator
2N Engl J Med 1995; 333:1581-1588
3:經後續進一步的研究,rt-PA的治療黃金時間目前已延長到4.5小時,但是3-4.5小時才給予治療,效果比3小時內使用要來得差,還是越早施打,效果越好。
4:雖然rt-PA引起的症狀性腦出血會造成死亡,但臨床試驗中,rt-PA組與安慰劑組的死亡率並沒有差別。
5Lancet 2016; 388:761–775



樞紐


 

前幾天,我連續打電話給其他醫院的臨床醫師,與自己所上的年輕老師,聊了一下有關研究與資料的想法,分享如下:

臨床醫師,近水樓台,臨床照顧病人時,可以很輕易地登錄收集一些臨床資訊,也有論文發表的需求。

每家醫院都有各自的電子病歷系統,除了節省行政作業成本,醫院端也應該希望可以從這些非結構性的大數據中,找到一些對臨床運作改善有幫助的「黃金」。

醫學院老師有申請計畫與論文發表的壓力,希望有人提供重要臨床意義的研究問題,讓他有機會實踐新穎的研究方法,也需要好的資料庫供研究發揮。

而醫療衛生主管機關,或掌管科技計畫經費分配的機構,他們也都希望每分錢都能花在刀口上,能夠產出一些重要的成果,變成政績。

可是

臨床醫師比較不會整理龐雜的資料庫,統計分析也比較弱。

醫院的IT部門,其人力物力,大概只要能夠維持資訊系統每日的「生命徵象」,不要常延誤當機,已屬萬幸,大概無法做深度的資料探勘,遑論不同醫院間資訊系統的整合。

老師們往往身懷絕技,但常苦無題目發揮,苦無資料可供使用。

主管機關看圖表數據做事,但基層細微的困境,可能無法真正了解。

最後,是最現實的問題,經費有限,一個計劃只能給一個PI與團隊;一篇論文,好的作者位置就那幾個。

我總覺得各方面的人都有優勢與弱點,也都有自我實現想要做點事情的念頭,但是缺乏一個有效的機制,透過一隻看不見的手,把這些人的優勢串聯起來,產出豐碩的成果。

對我自己來說,我沒有論文升等的壓力,卻很希望有一天,自己能成為那連結各方面人員的樞紐,居間協調牽線,滿足各方各面的unmet need,彙總資源,達到最有效的利用,那會是多麼美好的一件事啊!