「為自己而戰」進階班上課心得

最近，家裡領養了一隻黑白相間的幼貓，非常可愛，帶給家中成員許多歡樂。

因為要打疫苗，日前跟小孩帶著貓咪到住家附近的一間動物醫院，給獸醫師評估。過程中，那位年輕帥氣的獸醫師，詳細告知我們飼主，有關疫苗施打的一些資訊。

1.      現在離醫院打烊已經剩下不到半小時，我們不提供打烊後的急診服務；而打完疫苗可能會有嚴重過敏反應的風險，依照常規，至少需要留觀一個小時。如果此時飼主還是決定要打，回家後發生過敏，需要到別間動物醫院掛急診，可能會有衍生的費用與麻煩。

2.      因為領養時未得到對方任何檢疫證明，不知這隻幼貓是否從母親那裡得到貓咪的愛滋病，若有此病，打疫苗反而有害，需要先付費檢查一下有無得病。

想必毛小孩相關的醫療糾紛也是不少吧？！過程中，感覺動物醫院的處理很細緻、專業，做任何醫療行為之前，都有清楚告知，讓飼主了解並做決定。

文明的發展，在於人與人之間發生利益衝突與糾紛時，有一套完善合理的處理機制。與其成天靠夭，想像自己是個完美被害人，放任自己全部的情緒與不小心，把自己暴露在極大的風險之下，不如時時刻刻上緊發條，在清楚明白整個遊戲規則的心智下，養成數種好習慣，好好告知選擇與風險，完善行醫病歷紀載。

另外，也要適時委託並倚賴別人的專業，平時就要找到靠譜的風險顧問幫手，該買的保險也都買足，遇到事情了，才不會手足無措，病急亂投醫。

在一整天的進階班課程中，老鄧用其一貫的幽默風趣之風格，還有生動活潑的實作課程，進階傳授了醫療法律的相關知識內容。而顏宏斌顧問，則是使用清晰的口條與投影片，將生硬的保險法規知識，轉化成了很好吸收的通識資訊，讓聽眾服用。

總結我的心得如下：

醫療，是我們醫師的專業。

醫療本身，本就有許多潛在的風險。

醫療結果，有時可能會不盡如人意，雖經醫師全力診治，預後仍然不好。

「對於可預見的風險，身為專業人士，本就該預先準備有一套完善的風險處理機制。」

這些，就是今年度，我陸續上完了老鄧的初階與進階班之後，所得到的最大收穫！

IRB

今天早上與我們醫院的唐副院長，去拜會我的老師：林志勝醫師，請教有關IRB的成立事宜。有幾點事情我很印象深刻。

首先，是IRB潛在就是會跟機構內的研究者有一些衝突，特別是當PI的行為已經明顯違規、甚至傷害受試者的時候，IRB要如何妥善地介入處理，努力減少受試者的損害，並讓PI的反彈最小，機構本身的損害最小…。

第二，是IRB可以像成大這樣一年有兩千萬的收入規模，也可以小而美，委員最少要7人，至少五分之二必須是機構外的(也就是3人)。視案件數，行政人員可以不必是全職，但最好由固定的人擔任，不要輕易更換。

第三，是IRB會面臨的抉擇難題，例如某PI違規給病人用了癌症試驗用藥，後來病人的癌症真好了，但就算做好事，違規就是違規，要怎樣處罰？或另一個案例，醫學院某教授開發了新藥，已進入臨床試驗，但教授後來發現，劑量算錯了，這時候該怎麼辦，才能讓傷害最小化？

最後，IRB是倫理委員會，不要淪為法律委員會，法律人邏輯清晰，但委員們不要被法律人牽著走，判斷時請根據各位的直覺，而不是只從法律的角度去思考。

過程中，我回想到之前同儕做資料庫研究時，牽涉到使用身分證連結資料，與IRB奮戰的過程；今天則是從IRB的角度，去體會林醫師身為IRB主委，為了讓大家能夠順利做研究，願意親自與PI面對面溝通，化解誤會，解決問題的用心。

「沒錯，IRB的角色，會擔負一些來自PI壓力，但我做那麼多年，在醫院的人緣也沒有比較不好，哈哈哈！」

我又再度聽到老師那熟悉的爽朗笑聲了…。

從time-based到tissue-based

1995年的NINDS trial，確立了靜脈注射血栓溶解劑rt-PA，在缺血性中風發作3小時內的療效；2008年，才透過ECASS III trial證據，將rt-PA的治療黃金時間延長到4.5小時。我們為了這個進步，足足努力了13年。

“Time is brain”，這是所有治療急性腦中風醫師們，朗朗上口的一句名言。

時間又過了11年，在2019年新發表的EXTEND trial結果顯示，經過篩選的急性缺血性中風病人，在發作的9小時內 (包括那些睡覺醒來發現中風)血栓溶解治療仍然有效。

是怎樣的篩選呢？是施打顯影劑的CT perfusion (CTP) scan，並透過一個名叫RAPID的電腦軟體，計算出病人的infarct core與pneumubra (缺血但還未死亡的腦細胞)之mismatch，而篩選出那些發作已經超過4.5小時，但其腦細胞可能還有救的中風病人，來靜脈注射rt-PA。

約莫2016年初，我第一次看到CTP的時候，那種興奮的感覺與震撼，大概就像是索姆河戰役中，第一次看到坦克上陣的士兵。那張CTP影像，至今我依舊忘不了，甚至我還擷取一部分圖片，放在我的個人臉書與部落格的首頁。我們神經科醫師終於可以在急診病人剛來的時候，就可以快速得到許多有用訊息，例如：可以更快看到病人的中風位置，並且能夠較為準測預測病人的預後，這真是之前習慣只能看non-contrast CT的我們，所夢寐以求的一種武器！

RAPID軟體需要每年授權，就我所知，每次授權費大約要價一台新的國產房車 (？)，我們預測在EXTEND trial的結果寫入照護指引之後，也許會有一股採購熱潮，是否要多家醫院一起團購比較便宜，或是請rt-PA的藥廠，還是直接把RAPID的公司買下來，送給有在施打rt-PA的醫院安裝，造福更多病人？

“Time is brain”轉換到”Tissue is brain”，大概也是遲早的事情吧！

我的首次中國行 (II)

世上的事情，有時常不是那麼直觀簡單，有時需要拐彎抹角，有時，遣詞用字要特別謹慎。

當聽到對方說「我們中國這邊」、「目前我們國內」、「歡迎來自台灣國立成功大學的…」，自己都會忍不住為對方捏把冷汗，這樣子說，對你們來講，算是很政治不正確吧？！

「你們」、「我們」、「咱們」，考慮好多，這就是現實，特別當自己看了一些書，了解這複雜關係的背後歷史後，就見怪不怪了。

你以為的…

網路上曾看到一種說法，受到過去國立編譯館的教育內容的影響，一般的台灣人，可能一直都以為中國仍然很落後貧窮，心裡總有點高人一等的優越感。而近年來中國經濟快速增長後，某些大城市的景觀，遠超乎台灣人的以為與想像，在現實與想像衝突中，反倒產生一種過度肯定對方，而過度否定自己的心理狀態。

反過來，我觀察到中國人也都以為台灣一切都很先進與現代化，內心有些羨慕嚮往，而到過台灣，看到老舊的機場，與台北那副陳舊的市容，也許也會有同樣衝突與矛盾心理產生。

青少年

感覺中國現在像是個正值青春期的青少年，身體外型可能快速發育，已看起來像是個大人，但心智年齡還未成熟跟上 (指文化底蘊、文明與現代化)。但中國願意改變自己，希望自己能更文明，這從隨處可見的精神口號標語就可以得知。再經過一兩代人的時間，也許景況就會大不相同。

大醫院裡人山人海，看病好像戰亂逃難。硬體設備新穎與光鮮，但服務細節，例如藥師如何調劑給藥，經富有經驗的老師一看，就發現漏洞很多，容易出錯，服務細節尚未到位。另外，發現廁所普遍沒有洗手乳，這在感染管制方面，算是很不到位。

綠化與人工造林

另一個觀察到的特點，就是中國的環境綠化美化。例如搭高鐵時，兩邊都是整齊的人工造林，據說是將休耕閒置的農地轉成人造林。而城市道路兩旁的植栽花卉，定期灑水車減少揚塵，某重慶的藥師說，現在重慶市區內，要砍倒一棵老樹，不是那麼簡單，得經過多方批准。這方面，就很值得我們參考。

管理十三億人

城市裡的白領，外表看起來，感覺跟台灣甚至日本，幾乎沒有差別。但鄉下或落後地區的民眾，就差距很大。這麼大的土地，這麼多的人口，要管理真的很不容易。雖說專制政權不好，但一旦維繫穩定的政權垮台不在，國家四分五裂，我覺得那將是一個非常可怕的災難，甚至會將戰亂外溢，波及鄰國。

我的首次中國行 (III)

班機回到台北松山機場，映入眼簾的是老舊的機場建築，小小醜醜的街道，雖沒有櫛比鱗次的高樓大廈，雖然外貌不怎麼樣。但我知道，這是我的國，我的家。

我的國家，室內空間不會有人抽菸，高鐵上少有人大聲喧嘩，路上的車輛不會亂按喇叭，不管是高鐵服務員，或是計程車司機，服務態度大多良好有禮，而且是發自內心的良善。

我年輕時，曾在外島澎湖當過兩年的兵。出社會工作的這些年來，我已繳了比大多數人還要多許多的所得稅。身為全民健保體制下的第一線臨床醫師，我的收入因健保體制，而遠比以前的醫師前輩短少許多；此外，我也繳了最高等級最貴的健保費，與大量的補充保費。正因為醫事人員的多重犧牲，健保得以迄今穩定不倒，更成為我們政府統治正當性的一個重要憑據之一。

這塊土地，我有奉獻，也是我與摯愛的家人們安身立命的地方。我要持續好好經營，把自身的環境變得更好，並全力捍衛家園的安全。

我的首次中國行 (I)

緣起

大約兩個多月前，台灣百靈佳殷格翰公司邀請我，用一個禮拜的時間，到中國的四個都市演講 (上海、天津、武漢、重慶)，講題是巴金森病的藥物治療，演講的對象是中國各大醫院的藥師。

因為某些個人因素，其實一開始對這樣的邀請有點猶豫，但到最後，我仍然被自己的好奇心給打敗了，想親眼看PRC倒底長甚麼樣子，就趁這個機會，到那邊走走看看。

行程安排

後來我才知道，中國的勃林格(百靈佳)殷格翰公司，對其國內的臨床藥學教育蠻有心的，另外還邀請彰基的簡素玉老師，巡迴演講台灣的臨床藥學現況，與臨床藥師培訓制度。就這樣，我們兩個人「一藥一醫」，搭配在一起，講了一個禮拜。而據說簡老師已經來中國講課，並輔導醫院的藥事管理，已經做了二十幾年了。

起初擔憂與實際情況

原本擔心會有政治因素的干擾 ，但實際上完全沒有遇到。反而是中國的藥師醫師們，非常嚮往台灣的全民健保、健保給付的藥事服務費 (中國沒有)、臨床藥師的工作內容 。我側面觀察，簡老師是個虔誠的基督徒，她在傳講臨床藥學的樣子，我覺得就像是教士在傳教一樣的那種情懷。

彰基藥劑部也收許多中國來的藥師短期培訓，簡老師說：「有到過我們那邊的，一定會比較了解我們台灣。」

人，要的東西都是一樣的

一路上，一再地看到這個標語，若把「社會主義」四個字蓋掉，其實放到哪一個國家，都是全部可以適用的。便宜有效的醫療、完善的社會安全網，這也是人人都需要且嚮往的。

雖然過去對全民健保是愛恨交加，但經過這次經驗，我很欣慰台灣的某些制度，還可以讓中國人羨慕。而這些好的制度與環境，也不是一朝一夕，或一次性地砸大錢就可以建立的，而是得靠一代又一代的有心人，一點一滴努力澆灌培養、鋤草施肥，才得以開花結果的。

傳產微型企業第一手觀察

台中某2012年開始的新創企業，我親戚開得，最近兩年都賺入一個股本，讓原始股東們，現金股利可說是領得盆滿砵滿。

公司規模日增，原本租賃的廠房，空間早已不敷使用，萌生購買自己廠房的念頭。雖然手上現金已有五、六千萬，但想到台中工業區土地一坪要25萬，弄個正工業區土地，蓋個像樣的廠房，容積率，算盤打一打，花費隨便都上億甚至1.5億。

如果我手上有那麼多現金，那我還做得那麼辛苦幹嘛？

高雄工業地一坪約八萬，台南某處更是只有一萬而已，但是沒用，產業有聚落效應，我無論如何還是得留在台中。

工業地是否都是工業主持有？是否有投資客養地炒高地價？

無論如何，走後門，佔農地蓋廠房，屆時再想辦法弄成合法…，這似乎是成本最低的方式。

「最近台中的鐵皮屋工廠，只要空拍到的，都可以就地合法了！」

言談中，可以感受到業主那種被拋棄、不被重視的失落感。傳產不像電子業那樣光鮮亮麗，但有實力又肯打拼的傳統台灣人，就算學歷只有技職，在沒有任何補貼補助的狀態下，仍然是把事業做得有聲有色。可是，那就是極限了？產業升級的相關配套在哪裡？

在他的LANDROVER DISCOVERY豪華休旅車上，廣播聽的是趙少康與陳文茜，口裡幹譙的是推一例一休的民進黨，不只增加小企業資方負擔，勞工想加班賺加班費，也變得不能加班。

原本算是鐵桿的綠營支持者，我的親戚，這些年來，政治立場就這樣改變了。

我連想為執政黨辯護，都不知道該說甚麼？

N = 1的case report，不知能否見微知著？遠在台北的執政黨，是否能了解自己的鐵票為何跑掉？為何跑去投騙子、賣國賊？

延伸閱讀：關於勞工議題

花博隨想：為何稻田中會有工廠？

搭親戚的車去看花博，一行人搭同一部車子到了門口，入口是警察交管，示意要我們轉向去外邊停車場停車，再搭接駁車進去。

親戚跟警察說，我們要進去找朋友，警察當然不信；親戚再問說，之前聽說裡面友達光電有提供一個停車場，警察說，那是給志工停的，外車不能停，我那親戚則不信。

最後警察也不囉唆，就放我們進去了。

親戚的車進到管制區，果然到處被趕，不能停車，煩惱之間，有位阿桑騎著電動車過來，要我們跟她買門票，她會帶我們去停車。

門票標價300，阿桑賣230，另把我們帶去停車場，跟著阿桑的電動車，穿過幾個交管的志工與保全，阿桑可能都打點過，所以一路上沒甚麼阻攔。最後進到停車場，果然是友達的那個，裡面空蕩蕩隨便我們停，然後阿桑指示我們小路，走一小段就到花博門口。

就為了不要排隊搭接駁車，少走幾步路，找到了這個門路，這樣的場景，跟中華人民共和國或一些法治落後的國家相比，有甚麼兩樣，我一點都不感到光榮。

之前在車上，親戚也提到，現在工業地很貴，一坪25萬，有人建議說可以弄塊農地，再透過關係找到中部某有力人士當門神，看能不能把農地變更成工業地。

我腦海中，想到夾在水田中的眾多鐵皮屋工廠。

遊戲規則不透明，有人可以靠關係用「尋租」的方式取得特權，去破壞制度與規定，那麼，守規矩的不就是傻瓜。

打造一個好制度與環境，比期待聖人明君更有效！

我是不相信人性的，我只相信凡事要先有個好的制度，去杜絕人性中的各種卑劣，將人性引導到正途，把心力花在提升價值品質，而非「尋租」與滿足潛規則這件事情上。

<為自己而戰>課後心得感想

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專業工作領域，除了科學與證據本身，還要接觸各種不同的人，需要大量的時間在溝通。

專業工作與服務，過程中也有許多的不確定性，遠非外人想像的那樣單純；工作場域就如戰場一樣，我腦海中，每天常閃過許多殘酷的畫面、冷酷無情的敵人、違反善良源則且又揪心的劇情。

相較之下，治病不難，難的是面對千變萬化、又有時醜陋無比的人性。

原始社會，遇到了可能就是以牙還牙，暴力解決；文明法治社會，則是透過一套既有規則來解決人際之間的摩擦。

『多算勝，少算不勝，而況於無算乎？』。誰比較懂規則，誰的勝算就會比較大。

『古之所謂善戰者，勝於易勝者也。故善戰者之勝也, 無奇勝，無智名，無勇功。故其戰勝不忒，不忒者，其所措必勝，勝已敗者也。故善戰者，立於不敗之地，而不失敵之敗也』。善於用兵打仗的人，總是要先使自己立於不敗之地。

很高興有這樣一個機會，花幾個小時的時間，聽老鄧用幽默風趣的方式，將生硬的法條，透過一個個真實的案例，解釋給我聽。這樣的課程，含金量超高，絕對是非常實用。比如說，上完課才發現，過去自己有許多想法，套用在法條上真的是錯誤得離譜，會害死自己，現在想來，還真的是感到非常可怕，從現在開始要立即調整修正！

3/10星期天，上完了初階班，個人感到實在是太有收穫了，於是在課堂間就用手機趕快刷了六月份的回娘家課程，進一步學習。

老鄧不只課堂上幽默風趣，下課期間仍然如裝了金頂電池般，興高采烈地回答學員的各種問題，一直講話都不會累，體力實在好；課程安排很讚，其他像場地、設備、講義都很專業完整，更別提豐盛的飲食，補充滿滿。

(有很多事情實在不適合公開討論，所以在社團談就好XD)

36th Tainan Stroke Club

本次的 Stroke Club 會議，將由台灣拜耳公司贊助，討論主題設定為「查房顫」，即中風病人住院後，要做哪些心臟相關檢查，有哪些病人需要積極的去偵測是否有心房顫動；在兩個不成功的 ESUS (embolic stroke of undetermined source) 之臨床試驗之後，風向似乎又慢慢轉到「努力去查找、偵測中風病人是否有短暫的心房顫動」這件事情上面。

我們找到的講師，包括成大心臟科專做電生理的陳儒逸醫師，以及宋昇峯醫師，其中宋醫師會分享，他最近發展的一個預測心房顫動的新臨床量表。

找出病人這次中風的原因，根據該原因給予適當的治療以次級預防再度中風，是我們這些每天照顧中風病人的臨床醫師，一件最基本且重要的事情，「查房顫」這個題目，其實適合醫學中心、區域醫院等各個層級的醫師們參加。

議程時間地點資訊如下：

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青年醫師腦中風論壇構想

首先，我得承認「收三千」的想法，目前時機仍太過不成熟，只好先放棄。初期不要想收較高額費用。而且仍需要學會提供後勤支援。

對象：我想先鎖定兩個族群，住院醫師與年輕主治醫師 (< V7)。青年是看年資，不看年紀。

地點：北中南各一場。

宗旨：有兩個部分，第一，是希望可以提供有用及時的資訊，因為教科書可能太舊，而原著研究論文又太多，消化不完，我們來補足這個 gap；第二，是提供青年醫師選擇腦血管疾病作為生涯發展的參考。

議程架構：我抓一天的行程，大約7小時(9AM-4PM含中午或中場休息)。

Section 1：Hyperacute (包含溶栓、取栓)，主要focus在實務面，例如如何選擇個案，跨院轉院，幾個大IA center的經驗分享。

Section 2：Secondary prevention (包含中風分類、查心房顫動、PFO closure)，也是focus在實務面，如何在住院期間，選擇適當的方式，去查病人中風的原因，並依此給予適當的secondary prevention。

Section 3：到了下午，剛吃完午餐，建議排 case 討論，我的構想是像癲癇那樣的「與大師對談」，找2個疑難雜症，深度討論；而報告的醫師，也需要給予一些酬勞(癲癇好像是給2000))；也需要大師出席解惑開釋。

Section 4：結尾，來個激勵人心的生涯規劃演講，可以選醫中、非醫中各一個，分享自身經歷，如何運用手邊資源，在腦中風的臨床或研究領域，做出自己的成績。

最後，昨天上午，我們尊敬的賴明亮醫師突然驟逝，讓我心情深受打擊，深感生命的脆弱與無常，我們更應該活在當下，把握有限時間，做最大的努力與創造，提攜後進，提升腦中風照護品質。相信賴醫師在天之靈，看了一定會很開心的。

一場愉快的知識饗宴

Tainan Stroke Club今天舉辦2019年的第一場會議(累計第35屆)，個人覺得收穫頗豐，真是一場知識的饗宴。

茲提供一些側面的觀察，或是個人的心得，摘要如下：

1. 理事長說，何不全台灣各地的stroke club或中風雙月會統一起來，同一天舉辦一個全國性的stroke club？哎呀！那不就是學會的年會了，呵呵…。倒是下次Tainan Stroke Club移師到嘉義辦，徵集雲嘉地區神經科同好一起與會，這樣子不錯。

2. 承上，宋昇峯醫師提議，下次stroke club會議，可以請嘉長、成大收集整理一下嘉義、台南兩地院際轉院做endovascular therapy (EVT)的資料，來個兩地EVT成效大PK。個人認為，也許可以跟IV rt-PA等相關議題一起舉辦。

3.   ESUS (embolic stroke of undetermined source) 跟AFDAS (atrial fibrillation detected after stroke)，個人覺得這兩個名詞都有點含糊，或是各自解讀；其定義上，有一些非biological的因素，特別是後者 （AFDAS)。查得越多，就有越多的ESUS變成specific etiology，越多的AFDAS其實應該是KAF (known atrial fibrillation)；若用這種含糊定義去做臨床試驗，可能會因異質性太大而導致試驗結果不盡如人意。

4. 若努力追查，中風病人可能有40%會有AF (atrial fibrillation)，遠高於我們daily practice看到的比例，「查房顫」這方面，我們要多加油。

5. 用一兩個臨床個案開始，可以大大地吸引聽眾注意力，並引起共鳴。

6. 高血壓治療，如果ACEI/ARB + CCB + diuretics還是無效，可以優先加上spironolactone。

7. 急性中風病人，若住院後發生paroxysmal AF，可以直接control rhythm，而rate可以控制在70左右，減少heart rate與pulse rate的差距，病人會感覺比較沒有那麼不舒服。

8.   Young stroke病人若要做心超，請優先做TEE (transesophageal echocardiography)。

9. 使用association rule mining，發現某些antiepileptic drug可能跟new-onset diabetes有關，應該照會癲癇醫學會參考，或告知癲癇科醫師，發揮研究的real clinical impact。

10. 年輕醫師的問題，有的很有深度，有的很有意思；從臨床個案出發，找到好的切入點與問題點，不管是研究或教學都一樣，都是臨床工作的延伸與產出。

11.   這次學術會議，感謝第一三共公司大力支持舉辦。下次會議，將在3月23日星期六下午舉辦，台灣拜耳公司協辦。