學習的體驗

 

 

到目前為止，我剛好經歷過兩段不同的學習體驗。

 

第一段，是傳統的讀書、考試模式，時間是從國中到醫學系畢業、甚至可以算到取得神經專科醫師證書。我這一輩的醫學系學生，都很會考試。例如我當兵的時候，還去補習並報考台灣金融學院的理財規劃人員考試，輕鬆及格錄取。

 

第二段，是博士班的研究、寫論文模式。沒有標準答案，連題目都要自己想，而在這個找解答的過程，需要自己去想辦法，善加利用手邊資源，統整、整合、運用。

 

對此，原本我都不以為意，反正只要達到目標就好。

 

直到最近，我上了李柏鋒的人生理財八堂課之線上課程，在最後一堂的專題實作課中，峰哥丟給學生們，一個家庭理財收支的基本資料，包括夫妻月薪，每個月的固定開銷，保險、投資理財收支等。學生則分組進行討論，針對儲蓄、保險、貸款、投資、退休等人生重大理財課題，給了一系列的開放式問題，學生得根據過去八堂課所學的，去一一運用並尋求解答。

 

聽線上課程，感覺道理不難，都能理解。

 

但遇到實際狀況，需要把現況一一拆解，套用到過去所學的各種理財知識，就非常吃力。

 

但整個過程，卻是非常的有啟發，特別是有些道理，其實聽過就忘，真要拿出來用，才會真正的理解、了解，並能夠駕輕就熟地運用。

 

此外，今天參加兒子學校的線上班親會，看到教務主任對素養教育的解釋，我更進一步豁然開朗。

 

 

 

很高興，我們的下一代，能夠在這樣的學習模式下，進行高中升大學的準備學習。不只是孩子，其實父母的腦袋也要「教改」一下。我們國家目前的條件，跟30-40年前是完全不同的，我們真的非常需要多元、有統合力的跨界人才，來滿足社會文化經濟發展所需。

有關學習，其他網路討論，請見：

不要再逼小孩念醫了

教務主任非常精彩的演講!

心理諮商

從端午節，到中秋節

 

2021-09-17，中秋連假前夕的週五晚上，我是內科病房總值。在轉送一位心跳每分鐘只有30幾下的老太太到加護病房後，我晃到急診，想看目前有多少人待床。

 

急診檢傷旁邊，坐在椅子上的一對中年男女，突然叫住我，說他們是陳○○的兒女，很感謝我當初勸陳○○去打AZ疫苗，現在爸爸他打完兩劑了，一切都平安，現在反而是女兒打完AZ疫苗，頭痛不適來掛急診…。

 

他們說，當時我是跟陳○○勸說：「如果我們想在中秋節全家開心團圓、烤肉，那麼我們就要努力配合，去打疫苗。」這句話，大概也是我在臉書上看到的，覺得還蠻有道理的，就在診間使用起來，很開心我能幫到陳○○。

 

還記得今年端午節，疫情嚴峻，全國三級警戒，完全沒有放假、過節的開心氣氛，只記得當時全國，都正在準備上班日後開始從老人開始，全面施打AZ疫苗。那時候的人們，大概都不敢想像接下來的中秋節會怎樣吧？

 

而當時，在新聞播報幾例老人打完AZ疫苗後猝死的消息之後，門診蜂擁而至的，是大量對疫苗的恐慌、焦慮的病人與家屬。

 

「我以前腦部有栓塞過，我有慢性病，我能打AZ疫苗嗎？」

 

儘管說破嘴，解釋AZ疫苗引起血栓的機轉，與一般三高等慢性病引起腦梗塞的機轉不同，感覺有些人，還是已先入為主有定見，只想從我這揀他們想聽的隻字片語。

 

這幾天的中秋連假，關不住的人們，已經在全台大量移動交流了。因為本土案例越來越少，指揮中心也正式宣布，降為二級警戒。感謝指揮官與指揮中心的努力，也希望我們能夠繼續維持良好的疫情防控！

從端午節，到中秋節，我們經歷了多少焦慮、恐慌？還是必須要回到數據，拿出理性，相信科學。於是，在家人們忙著烤肉的當下，我趕快寫了一個院內研究計畫，希望可以用我博班學到的各種藥物流行病學研究方法，來監測各種疫苗相關的不良反應事件，希望讓數據說話，讓焦慮平息。

 

希望我會成功！

ESC中風研究同樂會

 

「很久沒寫paper了，想來寫一下。」

 

在這個領域待久了。我最懷念的，是大約2016到2018這幾年，陸續有好幾篇「小品文」被接受發表。那時候，手上有資料 (百萬歸人檔)，想分析什麼，就馬上做，非常之自由。

 

2019-2021，接連遇到總統大選與肺炎疫情，太多的事物讓自己分心。再加上論文獎金制度修改，健保資料庫使用權限修改，東扣西砍地，把自己做研究、寫論文的動力，消除抹殺。

 

現在，有一個絕佳的機會，也是全新的開始。我們若能建立起自己的database，搭配過去對atrial fibrillation累積的domain knowledge，相信我們一定能再打造一個學術的巔峰。

 

E = E-Da

 

S = Sin Lau

 

C = Chiayi

 

要找回對研究的熱愛，那份初衷。

 

團隊合作，各司其職。

 

大量產出！

孤單~年老的大敵

 

理財課，告訴我們要如何累積足夠資產，能夠應付退休後的生活。但是，我是常看到一些退休銀髮族，主要問題不是資產，他們都不缺錢，但就是孤單。我整理以下幾點心得：

 

1.      善待自己身邊的人：「貴遠賤近」是大忌。身邊親近的人，哪怕是聘請來照顧自己的外籍看護工，他們是每天相處機會最多、為自己付出最多的人，一定要跟他們好好相處。每天見面，長時間相處，若不注意維護關係，容易會有摩擦。但遠在天邊的親友，久久來看一次，自己卻愛得要死，差別待遇，總讓身邊的人、付出最多的人，眼紅吃味，心裡難過…。這樣的行為，實在不智。

 

2.      心靈寄託：要有宗教信仰，要虔誠，要全然交託。對自己死後，要去哪個地方，有一個自己信仰上的解釋，如此方能安心、不怕死，坦然面對。

 

3.      網路工具，銀髮族可以透過網路，與世界發生連結，應該要善用此工具。

 

4.      儘量保持隨和，尊重晚輩們的想法，絕不嘮叨教訓說教，除非對方有主動詢問，再傾囊相授。曾聽過有人說：「人老了，只要可愛就好。」

 

5.      對晚輩的金錢關係，例如年節給孫子的紅包，考試後獎勵的獎金等，儘量力求公平，齊頭式平等，最不易有爭議。不要因為金錢分不平，而打壞關係。

 

6.      承上，遺產不要太早分配，要維持懸念，例如，可有意無意地跟子女說，自己有一個Excel檔，每天記錄子女的孝順行為，有做會+1，沒做會-1，你們好好加油，好好表現。

 

以上是根據我接觸老人的經驗，所做的初步摘要想法。不知道你有沒有更好的建議？

老家~我的故鄉

 

今天下午，我的門診截掛。

 

病人敲門，想要加掛？

 

抱歉不行，今天我們神經科主任也有看診，而我現在要趕火車，回老家看阿媽，抱歉…。今天早上，還自己戳鼻孔快篩，就是為了這一天。

 

感謝民進黨德政，花東鐵路電氣化，普悠瑪把我帶回老家。

 

嬸嬸煮了一桌好菜，叔叔們到火車站接我，並拿出最好的酒(SINGLETON)接待。

 

看到阿媽因為我回來，很高興，開心地吃著我帶回來的水蜜桃，軟、又多汁，剛好適合牙齒不好的她。當年抱著我的左手，現在已經因為中風，行動受阻。最近，可能因為孤單，或是年紀太大，機能衰退，已經半個月以上，胃口很差，東西愛吃不吃的，整個人消瘦許多，實在心疼。

 

與叔叔們天南地北地聊了一個晚上。我的家族，遺傳到阿公優秀基因，頭腦機靈，懂得變通，懂得在複雜環境中生存，勤耕力讀，不管做什麼事情，都很出色。

 

看到叔叔，把用過的便當盒，稍事清洗擦拭，又可以重複使用，做其他的用途，我不禁嘎然失笑，因為我一直也是這麼做，真的是一家人啊！

 

阿媽跟我說：「阿陽，你真乖，知道回來看阿媽，不知道下次你回來還看不看得到我呢？」

 

以後，我要常常回來看阿媽，我會好好珍惜，這些時光。

退休

 

因為工作的關係，我每天都會接觸大量的老年人，其中有很高比例，是中風、失智、失能。上完鋒哥這最後一堂理財課，我有以下心得分享。

 

計算，有時是根據一些假設。退休後，每年提領4%到底夠不夠用？會不會退休之後，剛好自己運氣很不好，連續幾年發生股災，讓自己的本金大幅縮水？這些意料之外的極端情形，並非完全不會遇到。個人看法，還是儘量把資產累積到最多最高，最好是高到就算全部換成債券，光領配息就很夠生活那種程度。

 

至於，希望過世那天，剛好可以把錢都花完，個人覺得變數太多、計算太難，不太可能，也冒著錢都花完時，人還沒過世的風險，那會很慘。

 

個人倒是有一種看法，與其期待死前一刻把錢花光光，更重要的，應該是好好把握、並想辦法延長自己在世的每一刻清醒、獨立自主的時刻。時間，是最寶貴的資產，重中之重的成本。最理想的狀況，是一個人直到死亡的前一刻，才開始失能。

 

公共衛生學家，在計算疾病流行病學，有提出QALY (quality adjusted life year)這種概念。簡單來說，除了實際壽命 (life year)，應該還要乘以生活品質的係數，隨意打個比方，糖尿病，需乘上0.7；腦中風，需乘上0.1，意思是說，若得到中風，那種~沒過世，但失能，一年的壽命，其實只相當0.1年的健康壽命。

 

把投資理財的概念，套用在健康上。我們應該趁年輕的時候，積極「投資」健康，像鋒哥說的牙齒、肌力等。除了累積金融資產，也要儘量保持自己的身體健康。

 

其次，退休生活，就一定是要什麼都不做，讓人照顧嗎？我是不太認同啦！

 

就算從主業退休了，我覺得還是要讓自己有份工作，不用太高強度，也不用強求賺很多錢，但一定要讓自己保持一定的踏實規律生活，有盼望，有寄託，有被需要的感覺，有自我實現，有人際互動連結…。以上那些點，都是單純金錢無法滿足的。

 

每當自己浪費時間，在滑手機看臉書的垃圾訊息，記得提醒自己，時間寶貴，好好珍惜自己每一秒健康且獨立自主、有工作能力的生命。

申請勞保失能給付

 

這陣子，有位已經過世病人的女兒，常到我的門診，要求開立該病人的診斷證明。主要是為了處理病人生前，曾發生過一場車禍，其相關的產險理賠糾紛，女兒認定的因果關係，跟產險公司的認定落差很大所致。

我是不知道，病人生前是否有投保其他的商業保險，像是壽險、意外險等。

 

不過，我猜大概是沒有。 

經過這兩年的處理，女兒轉而想申請勞保失能給付。

 

就我的了解，勞保失能給付，在「神經失能」部分，其審定基本原則：必須要「須經治療六個月以上，始得認定；如 經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定」。

 

臨床上，常遇到病人發病後，撐不到六個月就過世了，當然也就申請不到勞保失能給付。

 

誠如鋒哥所說，勞健保像是內衣褲，我們還是要儘量準備適當的商業保險，去補足勞健保的不足。

心房顫動：神經內科醫師的觀點

 

最近，有熱心的朋友，詢問我說，以神經內科醫師的觀點，您對心房顫動與非維他命K口服抗凝血劑的使用 (某廠牌) 有甚麼看法？

 

沒想到，這個問題，點燃了自己的一股炸藥。

 

我真的是很討厭心房顫動 (AF)！

 

AF病人，很容易發生缺血性中風，甚至也容易發生其他部位的血管阻塞，例如腸缺血 (ischemic bowel)。過去，我遇到的那些半夜中風、送到急診室，或是因其他原因住院治療或手術，住院期間突發中風，得趕快施打血栓溶解劑的病人，可能有將近一半，都有AF這個潛在慢性疾病。

 

腦梗塞的病人，若合併有AF這個潛在慢性病，大多需要長期使用口服抗凝血劑。但急性腦梗塞之後，何時要重新開始使用口服抗凝血劑，目前並沒有很好的臨床試驗等級數據，來指引臨床醫師，何時開始使用口服抗凝血劑？特別是中度、重度的腦梗塞，或是腦梗塞合併出血轉換 (hemorrhagic transformation) 的病人？目前尚無高品質的臨床證據。

 

而有些腦梗塞合併AF的病人，同時又有腦動脈的動脈硬化，是否要合併使用抗血小板藥物，目前也是沒有高品質的臨床證據。

 

又，若病人是自發性腦內出血，合併有AF，何時要重啟口服抗凝血劑？最佳的藥物與劑量為何？一樣沒有高品質的臨床證據 (見另一篇文章)。

 

之前，已發表的眾多AF與口服抗凝劑臨床試驗當中，不管是中風、腦梗塞、腦內出血等，都只是一個個的outcome而已，病人在使用口服抗凝血劑之後，一旦發生中風、腦梗塞、腦內出血，之後該怎麼辦？醫師該如何治療病人？目前一樣沒有確切的答案。

 

神經科醫師，好像一直是在鋼索上，蒙著眼睛前進，你怎能不生氣？我們需要解答！

中風的診斷該怎麼寫

 

今天，跟學弟妹們一同討論某個資料庫研究計畫，主要是針對一些心血管事件，例如：心肌梗塞、腦梗塞，其疾病診斷碼，該如何定義。

 

健保資料庫，是使用國際疾病編碼(ICD-10-CM)，可參考我這篇。

 

國外的資料庫，編碼是使用OMOP (Observational Medical Outcomes Partnership)，而其精神又是根據SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine, 醫學系統命名法) 之精神，有位階、節點等。

 

下午時間，我才剛看完門診、吃完午餐，昏昏欲睡，只好吃力地聆聽學弟妹的報告，努力了解這些陌生的事物。

 

期間，還沒討論完，會議室又有人接續預約，於是我們換會議室。

 

接著，我慢慢了解問題的脈絡，並給出相對應的建議，最後，感覺好像又看了一節門診。

 

我有一些感想，首先，是一個長期困惑我的問題，就是「中風的診斷」該怎麼寫？

 

Acute right frontotemporal infarction -> 根據腦梗塞的位置。

 

Acute right MCA (middle cerebral artery) infarction -> 根據腦梗塞的血管流域。

 

Stenosis of right MCA, with acute cerebral infarction -> 跟上一個診斷有點類似，但更接近ICD-10-CM碼的形式。

 

像以上三個診斷寫法，其實都是在講同一件事情，但是每個醫師的習慣，可能都會不太一樣。

 

另一個感想，則是有關ICH。ICH可以是intracranial hemorrhage (顱內出血)，或是intracerebral hemorrhage (腦內出血)，相對應的疾病類別與診斷碼是不太一樣。

 

非外傷性的顱內出血，可包括subarachnoid hemorrhage (蜘蛛膜下出血)、spontaneous intracerebral hemorrhage (自發性腦內出血)、甚至是non-traumatic subdural hemorrhage (非創傷性硬腦膜下出血)。而腦內出血，一般就是指自發性腦內出血。

 

另一個類似的名詞，是hemorrhagic stroke (出血性中風)，這是相對於缺血性中風的一個名詞，出血性中風一般是包括蜘蛛膜下出血與自發性腦內出血。

 

中風的疾病分類與編碼，需要運用大量解剖學與臨床神經醫學的知識。而資料庫的整理，包括資料的架構與擷取，也都很需要相關專業的知識介入。這需要資料分析師與臨床醫師共同合作，以達到更好的研究成果。

疾病、診斷碼

 

為了健康保險的申報管理需要，醫療院所都會使用國際通用的診斷碼，來代表每一個疾病。

 

在台灣，目前我們是使用「國際疾病分類第10 版」(ICD-10-CM)的診斷碼系統 (2016年以前則是ICD-9-CM)，跟美國的Medicare系統類似。

 

目前的運作方式，在門診的部份，當次門診看診後，病人的診斷碼，通常是看診醫師自行電腦輸入。而10幾年前，我在某大醫院擔任住院醫師的時候，醫師看門診只負責寫病曆(用手寫在紙本病曆上)，而診斷碼是跟診的護理師，跟據醫師書寫的診斷，輸入在電腦裡面。

 

而住院的部份，通常醫院都有疾病分類師，會根據醫師的出院病歷上的文字診斷，轉換成相對應的ICD-10-CM。這部份就有點學問，因為單次住院費用普遍都比單次門診高，而診斷碼的排列順序(哪個碼要放在第一個)，或是哪個診斷碼，會落入到哪個DRG(診斷關聯群)，在在都關係到這家醫院，可以跟健保領取到的費用，所以非常需要疾病分類師的專業來處理。

 

除了診斷碼，各種手術、藥品、檢查、處置等，也有其相對應的分類代碼，有的是台灣健保自己使用的，有的是國際通用的。

 

過去，我曾經做過一些驗證性研究，以腦中風為例，健保申報資料裡面，中風的診斷碼，其敏感度與陽性預測值都非常不錯。相關的論文，有一篇在Google Scholar上，還被引用了245次。

 

因為，有了這些編碼之後，學者就可以用現有的健保申報資料來做研究，例如：探討不同疾病之間的關聯性、探討特定藥物在實際臨床使用上的效益與安全性、探討特定疾病在不同醫院之間的照護品質等。

 

當我們下載健保快易通APP，查看自己的健康存摺，可以注意一下相關的診斷欄位，那些都是跟院所申報的ICD碼有關喔。

PS. 鋒哥補充：我一直提倡保險條款可以依據ICD10，不然現在條款和診斷證明書的文字不一致很容易有爭議。

的確，就像腦中風、中風、腦梗塞、腦缺血、甚至腦血管意外，都可以是指同一種疾病；腦血管意外，病人還會覺得可以申請意外險，中文文字容易造成誤解。