撐下去

昨天晚上10點多，接到急診電話，一個中風三小時。趕到醫院，評估病人NIHSS分數，檢視CT，跟家屬解釋rt-PA，同意後給藥，確認臨床上不是大血管阻塞，暫不必轉成大去評估EVT…，這些我已經做了10年以上的事情，就像膝蓋反射一樣，完全不假思索。

可是，有些地方，跟之前不太一樣。

我會反覆檢查病人的旅遊史、接觸史，反覆檢查病人有無可疑的呼吸道症狀，反覆檢查病人的胸部X光片。

因為，我知道武漢第一起院內感染的破口，就是來自一位中風病人。

今天早上，到ICU查房，病人那原本癱瘓的左手左腳，肌力幾乎完全恢復正常。護理師、專科護理師、護理長都很誇讚此藥的功效。後來追蹤腦部MRI，梗塞範圍果然不大，而且沒有腦出血的併發症。家屬非常感謝。我跟家屬說，那是妳們反應正確，叫救護車趕快把病人送來，我們才有機會打藥、救他。我也叮囑她，轉普通病房後，照顧上一定要小心，不要讓病人跌倒，不要讓病人嗆咳導致吸入性肺炎，後面還有一段路要走。

是啊！後面還有一段路要走。

做好防護，勤洗手，多維持一份警覺，拿出神經內科問病史的看家本領，把每個病人的接觸史、旅遊史摸熟，胸部X光照了就好好看，不要讓自己醫院因為院內感染而淪陷、封院。

每個醫療人員，現在最重要的，就是盡好自己的本分，守住每個可能的破口，就算大規模社區感染出現，醫院本身，也絕對不能崩潰、癱瘓，因為除了肺炎，還有其他千千萬萬的醫療照護需求。

今天下班後，還不忘買一朵花回家，因為今天是結婚紀念日，16年了。我也會盡我全力，保護你跟孩子。

「為自己而戰」進階班上課心得

最近，家裡領養了一隻黑白相間的幼貓，非常可愛，帶給家中成員許多歡樂。

因為要打疫苗，日前跟小孩帶著貓咪到住家附近的一間動物醫院，給獸醫師評估。過程中，那位年輕帥氣的獸醫師，詳細告知我們飼主，有關疫苗施打的一些資訊。

1.      現在離醫院打烊已經剩下不到半小時，我們不提供打烊後的急診服務；而打完疫苗可能會有嚴重過敏反應的風險，依照常規，至少需要留觀一個小時。如果此時飼主還是決定要打，回家後發生過敏，需要到別間動物醫院掛急診，可能會有衍生的費用與麻煩。

2.      因為領養時未得到對方任何檢疫證明，不知這隻幼貓是否從母親那裡得到貓咪的愛滋病，若有此病，打疫苗反而有害，需要先付費檢查一下有無得病。

想必毛小孩相關的醫療糾紛也是不少吧？！過程中，感覺動物醫院的處理很細緻、專業，做任何醫療行為之前，都有清楚告知，讓飼主了解並做決定。

文明的發展，在於人與人之間發生利益衝突與糾紛時，有一套完善合理的處理機制。與其成天靠夭，想像自己是個完美被害人，放任自己全部的情緒與不小心，把自己暴露在極大的風險之下，不如時時刻刻上緊發條，在清楚明白整個遊戲規則的心智下，養成數種好習慣，好好告知選擇與風險，完善行醫病歷紀載。

另外，也要適時委託並倚賴別人的專業，平時就要找到靠譜的風險顧問幫手，該買的保險也都買足，遇到事情了，才不會手足無措，病急亂投醫。

在一整天的進階班課程中，老鄧用其一貫的幽默風趣之風格，還有生動活潑的實作課程，進階傳授了醫療法律的相關知識內容。而顏宏斌顧問，則是使用清晰的口條與投影片，將生硬的保險法規知識，轉化成了很好吸收的通識資訊，讓聽眾服用。

總結我的心得如下：

醫療，是我們醫師的專業。

醫療本身，本就有許多潛在的風險。

醫療結果，有時可能會不盡如人意，雖經醫師全力診治，預後仍然不好。

「對於可預見的風險，身為專業人士，本就該預先準備有一套完善的風險處理機制。」

這些，就是今年度，我陸續上完了老鄧的初階與進階班之後，所得到的最大收穫！

IRB

今天早上與我們醫院的唐副院長，去拜會我的老師：林志勝醫師，請教有關IRB的成立事宜。有幾點事情我很印象深刻。

首先，是IRB潛在就是會跟機構內的研究者有一些衝突，特別是當PI的行為已經明顯違規、甚至傷害受試者的時候，IRB要如何妥善地介入處理，努力減少受試者的損害，並讓PI的反彈最小，機構本身的損害最小…。

第二，是IRB可以像成大這樣一年有兩千萬的收入規模，也可以小而美，委員最少要7人，至少五分之二必須是機構外的(也就是3人)。視案件數，行政人員可以不必是全職，但最好由固定的人擔任，不要輕易更換。

第三，是IRB會面臨的抉擇難題，例如某PI違規給病人用了癌症試驗用藥，後來病人的癌症真好了，但就算做好事，違規就是違規，要怎樣處罰？或另一個案例，醫學院某教授開發了新藥，已進入臨床試驗，但教授後來發現，劑量算錯了，這時候該怎麼辦，才能讓傷害最小化？

最後，IRB是倫理委員會，不要淪為法律委員會，法律人邏輯清晰，但委員們不要被法律人牽著走，判斷時請根據各位的直覺，而不是只從法律的角度去思考。

過程中，我回想到之前同儕做資料庫研究時，牽涉到使用身分證連結資料，與IRB奮戰的過程；今天則是從IRB的角度，去體會林醫師身為IRB主委，為了讓大家能夠順利做研究，願意親自與PI面對面溝通，化解誤會，解決問題的用心。

「沒錯，IRB的角色，會擔負一些來自PI壓力，但我做那麼多年，在醫院的人緣也沒有比較不好，哈哈哈！」

我又再度聽到老師那熟悉的爽朗笑聲了…。

從time-based到tissue-based

1995年的NINDS trial，確立了靜脈注射血栓溶解劑rt-PA，在缺血性中風發作3小時內的療效；2008年，才透過ECASS III trial證據，將rt-PA的治療黃金時間延長到4.5小時。我們為了這個進步，足足努力了13年。

“Time is brain”，這是所有治療急性腦中風醫師們，朗朗上口的一句名言。

時間又過了11年，在2019年新發表的EXTEND trial結果顯示，經過篩選的急性缺血性中風病人，在發作的9小時內 (包括那些睡覺醒來發現中風)血栓溶解治療仍然有效。

是怎樣的篩選呢？是施打顯影劑的CT perfusion (CTP) scan，並透過一個名叫RAPID的電腦軟體，計算出病人的infarct core與pneumubra (缺血但還未死亡的腦細胞)之mismatch，而篩選出那些發作已經超過4.5小時，但其腦細胞可能還有救的中風病人，來靜脈注射rt-PA。

約莫2016年初，我第一次看到CTP的時候，那種興奮的感覺與震撼，大概就像是索姆河戰役中，第一次看到坦克上陣的士兵。那張CTP影像，至今我依舊忘不了，甚至我還擷取一部分圖片，放在我的個人臉書與部落格的首頁。我們神經科醫師終於可以在急診病人剛來的時候，就可以快速得到許多有用訊息，例如：可以更快看到病人的中風位置，並且能夠較為準測預測病人的預後，這真是之前習慣只能看non-contrast CT的我們，所夢寐以求的一種武器！

RAPID軟體需要每年授權，就我所知，每次授權費大約要價一台新的國產房車 (？)，我們預測在EXTEND trial的結果寫入照護指引之後，也許會有一股採購熱潮，是否要多家醫院一起團購比較便宜，或是請rt-PA的藥廠，還是直接把RAPID的公司買下來，送給有在施打rt-PA的醫院安裝，造福更多病人？

“Time is brain”轉換到”Tissue is brain”，大概也是遲早的事情吧！

我的首次中國行 (II)

世上的事情，有時常不是那麼直觀簡單，有時需要拐彎抹角，有時，遣詞用字要特別謹慎。

當聽到對方說「我們中國這邊」、「目前我們國內」、「歡迎來自台灣國立成功大學的…」，自己都會忍不住為對方捏把冷汗，這樣子說，對你們來講，算是很政治不正確吧？！

「你們」、「我們」、「咱們」，考慮好多，這就是現實，特別當自己看了一些書，了解這複雜關係的背後歷史後，就見怪不怪了。

你以為的…

網路上曾看到一種說法，受到過去國立編譯館的教育內容的影響，一般的台灣人，可能一直都以為中國仍然很落後貧窮，心裡總有點高人一等的優越感。而近年來中國經濟快速增長後，某些大城市的景觀，遠超乎台灣人的以為與想像，在現實與想像衝突中，反倒產生一種過度肯定對方，而過度否定自己的心理狀態。

反過來，我觀察到中國人也都以為台灣一切都很先進與現代化，內心有些羨慕嚮往，而到過台灣，看到老舊的機場，與台北那副陳舊的市容，也許也會有同樣衝突與矛盾心理產生。

青少年

感覺中國現在像是個正值青春期的青少年，身體外型可能快速發育，已看起來像是個大人，但心智年齡還未成熟跟上 (指文化底蘊、文明與現代化)。但中國願意改變自己，希望自己能更文明，這從隨處可見的精神口號標語就可以得知。再經過一兩代人的時間，也許景況就會大不相同。

大醫院裡人山人海，看病好像戰亂逃難。硬體設備新穎與光鮮，但服務細節，例如藥師如何調劑給藥，經富有經驗的老師一看，就發現漏洞很多，容易出錯，服務細節尚未到位。另外，發現廁所普遍沒有洗手乳，這在感染管制方面，算是很不到位。

綠化與人工造林

另一個觀察到的特點，就是中國的環境綠化美化。例如搭高鐵時，兩邊都是整齊的人工造林，據說是將休耕閒置的農地轉成人造林。而城市道路兩旁的植栽花卉，定期灑水車減少揚塵，某重慶的藥師說，現在重慶市區內，要砍倒一棵老樹，不是那麼簡單，得經過多方批准。這方面，就很值得我們參考。

管理十三億人

城市裡的白領，外表看起來，感覺跟台灣甚至日本，幾乎沒有差別。但鄉下或落後地區的民眾，就差距很大。這麼大的土地，這麼多的人口，要管理真的很不容易。雖說專制政權不好，但一旦維繫穩定的政權垮台不在，國家四分五裂，我覺得那將是一個非常可怕的災難，甚至會將戰亂外溢，波及鄰國。

我的首次中國行 (III)

班機回到台北松山機場，映入眼簾的是老舊的機場建築，小小醜醜的街道，雖沒有櫛比鱗次的高樓大廈，雖然外貌不怎麼樣。但我知道，這是我的國，我的家。

我的國家，室內空間不會有人抽菸，高鐵上少有人大聲喧嘩，路上的車輛不會亂按喇叭，不管是高鐵服務員，或是計程車司機，服務態度大多良好有禮，而且是發自內心的良善。

我年輕時，曾在外島澎湖當過兩年的兵。出社會工作的這些年來，我已繳了比大多數人還要多許多的所得稅。身為全民健保體制下的第一線臨床醫師，我的收入因健保體制，而遠比以前的醫師前輩短少許多；此外，我也繳了最高等級最貴的健保費，與大量的補充保費。正因為醫事人員的多重犧牲，健保得以迄今穩定不倒，更成為我們政府統治正當性的一個重要憑據之一。

這塊土地，我有奉獻，也是我與摯愛的家人們安身立命的地方。我要持續好好經營，把自身的環境變得更好，並全力捍衛家園的安全。

我的首次中國行 (I)

緣起

大約兩個多月前，台灣百靈佳殷格翰公司邀請我，用一個禮拜的時間，到中國的四個都市演講 (上海、天津、武漢、重慶)，講題是巴金森病的藥物治療，演講的對象是中國各大醫院的藥師。

因為某些個人因素，其實一開始對這樣的邀請有點猶豫，但到最後，我仍然被自己的好奇心給打敗了，想親眼看PRC倒底長甚麼樣子，就趁這個機會，到那邊走走看看。

行程安排

後來我才知道，中國的勃林格(百靈佳)殷格翰公司，對其國內的臨床藥學教育蠻有心的，另外還邀請彰基的簡素玉老師，巡迴演講台灣的臨床藥學現況，與臨床藥師培訓制度。就這樣，我們兩個人「一藥一醫」，搭配在一起，講了一個禮拜。而據說簡老師已經來中國講課，並輔導醫院的藥事管理，已經做了二十幾年了。

起初擔憂與實際情況

原本擔心會有政治因素的干擾 ，但實際上完全沒有遇到。反而是中國的藥師醫師們，非常嚮往台灣的全民健保、健保給付的藥事服務費 (中國沒有)、臨床藥師的工作內容 。我側面觀察，簡老師是個虔誠的基督徒，她在傳講臨床藥學的樣子，我覺得就像是教士在傳教一樣的那種情懷。

彰基藥劑部也收許多中國來的藥師短期培訓，簡老師說：「有到過我們那邊的，一定會比較了解我們台灣。」

人，要的東西都是一樣的

一路上，一再地看到這個標語，若把「社會主義」四個字蓋掉，其實放到哪一個國家，都是全部可以適用的。便宜有效的醫療、完善的社會安全網，這也是人人都需要且嚮往的。

雖然過去對全民健保是愛恨交加，但經過這次經驗，我很欣慰台灣的某些制度，還可以讓中國人羨慕。而這些好的制度與環境，也不是一朝一夕，或一次性地砸大錢就可以建立的，而是得靠一代又一代的有心人，一點一滴努力澆灌培養、鋤草施肥，才得以開花結果的。