Stroke and Muscle: A Round Table Discussion

中風造成腦神經損傷，會導致中風病人罹患肌少症 (sarcopenia) 與進一步失能。目前有哪些潛在的治療機制與藥物開發標的，值得投入？本屆 (33屆) Tainan Stroke Club，將與成大醫療效益研究中心與雅祥生技醫藥股份有限公司合作，擴大舉辦。期待經過各方專家討論 (腦中風、神經肌病、臨床試驗方法學)，能形成共識與臨床試驗protocol雛形。有朝一日，成功研發新藥，造福廣大的中風肌少症與失能病人。

時間: 2018-09-29 (Sat) PM

地點: 成大醫學院第二講堂

主辦: 成大醫療效益研究中心

協辦: 雅祥生技醫藥股份有限公司 / 成大研究發展基金會

聽眾: 50人

Agenda:

(Agenda放大版請按此)

Panelists (稱謂敬略):

李宗海、劉嘉為、劉崇祥、宋昇峯、傅維仁、湯頌君、鍾芷萍、李孟、宋碧姍、黃虹瑜、李中一。

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腦中風治療：專家希望你知道的幾個重點

中風的危害

中風是成年人殘障失能原因的首位，且為國人十大死因第四名。筆者在神經內科執業十多年來，常目睹中風造成病人整體生活品質降低、甚至損害其基本尊嚴，及對長期照護的家屬造成煎熬。希望藉由本文，提醒民眾有關預防中風的重要性、中風常見症狀，還有萬一遇到中風發生，緊急送醫治療的必要性。

何謂中風

人類的大腦裡，綿密分佈著大小的血管，提供腦部神經細胞所需要的氧氣與養分；腦神經的運作是很大量耗能的，雖然大腦的重量大約只佔成人體中的五十分之一，但腦部的血流量，卻佔了心臟每次收縮、血流輸出的至少五分之一。

中風是「腦部血管障礙的總稱」。當大腦內某一條腦血管因血栓阻塞或血管破裂出血，造成局部血液供應突然中斷，使得腦部缺乏氧氣及養份，導致腦細胞受損或死亡，進而產生各種的局部神經症狀，最常見的像是嘴角歪斜、口齒不清、單側肢體無力。其中腦血管破裂的那一型，稱作「出血性中風」，可能需要外科醫師開刀取出血塊；而腦血管阻塞的那一型，稱作「缺血性中風」，是最常見的中風類型，大約佔所有中風的四分之三，接下來，將針對缺血性中風的緊急治療做進一步說明。

缺血性中風的治療

目前對於缺血性腦中風最有效的藥物治療，就屬靜脈注射血栓溶解劑rt-PA (註1)，過去的臨床試驗 (註2) 結果顯示，比起安慰劑組，接受rt-PA注射組，可以增加至少百分之三十三恢復獨立自主的機率，但此藥物必須在發作後三小時內使用 (註3)，且越早使用，效果越好，原因是腦細胞對於缺氧非常敏感，一旦缺氧的時間太長，就會導致細胞死亡，這時就算溶解血栓打通血管，也沒有任何幫助了。

雖然rt-PA對缺血性中風的預後有幫助，但也有風險，主要是「症狀性腦出血」，其發生率大約百分之六，症狀性腦出血一旦發生，就有可能會加重中風症狀，甚至導致死亡 (註4)。此外，就算在黃金時間內，rt-PA也不適用於所有的缺血性腦中風病人，例如：缺血範圍太大、中風症狀太嚴重、或是同時有難以控制的惡性高血壓，這些情況可能會讓症狀性腦出血的風險變更高，導致風險大於效益，臨床上會傾向不建議施打rt-PA。

臨床個案分享

大約一個月前，我收治了一位55歲男性病人，住院前已知有糖尿病史多年卻未曾治療，糖化血色素數值高達13% (正常值的兩倍以上)，平時擔任保全工作，長時間久坐缺乏運動，且每天抽兩包香菸。

某日上午九點，突然右手舉不起來，走路不穩，且講話口齒不清。同事發現後，馬上通知他老婆到場，隨後老婆便帶病人到附近診所就醫。診所醫師診視完，告訴病人的老婆說：「血壓好像有點高喔！帶血壓藥回去吃，回去多休息就好。」

可是病人回家吃完藥之後，不僅沒有改善，反而右側肢體更加無力，意識混亂，且變得無法理解旁人在說什麼；於是病人在當天晚上六點被他老婆送到了本院急診，經緊急電腦斷層檢查，確診為缺血性腦中風，可是已過了黃金時間，無法接受靜脈血栓溶解劑注射打通血管了。

此病人的缺血性中風，是左側大腦的一條大動脈阻塞所造成。住院後，雖然我們用其他已知的所有方法全力搶救，但這個病人的神經功能仍然沒有恢復，他還是聽不懂大家講的話，右手右腳還是沒力氣，必須長期臥床，留著導尿管跟鼻胃管，太太根本無力自己照顧，所以只好去住護理之家。

中風緊急送醫的必要性

從這個個案可以得知，病人若有疑似中風症狀，一定要趕快送醫治療。要怎樣識別中風症狀呢？國外有個口訣很好記，叫做F-A-S-T，F指臉部歪斜(face drooping)，A指單側手臂下垂 (arm weakness) ，S指口齒不清、說話困難 (speech difficulty)，T就是要把握時間(time to call) ，趕快撥打電話求援與送醫，詳細內容，可參照美國中風學會官網 (註5)。而考量語言國情不同，台灣神經學會與腦中風學會也有發展類似的衛教口訣~「臨微不亂」，還有新北市的腦中風微電影等 (註6-7)，讀者可到頁尾點擊注解之連結，觀看影片介紹。

預防勝於治療

最後，仍然要強調「預防勝於治療」的重要性，靜脈血栓溶解治療存在一定治療風險，例如「症狀性腦出血」，且療效絕非百分之百保證有效。筆者的老師曾表示，他很擔心rt-PA會給一般民眾一種「中風不可怕」的錯覺，覺得「反正一旦發生中風，就到醫院打一針，把血管通一通就好了」，進而造成平時疏於保養的錯誤習慣。

打個比方，一條排水管，平時若不好好疏通保養，導致藏汙納垢，那天水管真堵住了，怎能期待一瓶「通樂」下去，就保證一定恢復正常暢通 (rt-PA的療效如前所述，非百分之百)？而且，也有可能因「通樂」腐蝕性太強，一倒下去水管就破了(症狀性腦出血)，而這也是許多rt-PA相關醫療糾紛的根源。

所以還是那句老話：「預防勝於治療」，因為根據研究 (註8)，將近百分之九十的腦中風都可歸因於一些已知且可矯正 (modifiable) 的危險因子。回到上述個案，當初若能儘早妥善控制糖尿病與高血壓，並且戒菸、減重、規律適度運動，也許就能避免這次中風的發生，進一步大幅減少家庭經濟損失、長期照顧負擔，與健保醫療資源的大量耗用，達到個人、家庭、社會的三贏。而且透過生活習慣改變，遠離或矯正上述危險因子，不僅可以預防中風，也可以同時預防其他心血管疾病、腎臟病、失智症，甚至是某些癌症發生，這才是最經濟有效的健康養生正道！

(筆者於臨床工作之餘，鑽研中風藥物治療並取得博士學位，目前擔任國立成功大學藥學系兼任助理教授。曾任台灣腦中風學會副秘書長，並參與撰寫《靜脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風指引 2013》)

(本文強調急性缺血性中風的「藥物」治療。事實上，目前除了藥物，還有「動脈內導管取栓的手術治療」，但亦有嚴格之條件限制，並非每個病人都可以施作取栓，細節請進一步諮詢主治醫師)

註解：

註1：rt-PA 的全名是 recombinant tissue plasminogen activator。

註2：N Engl J Med 1995; 333:1581-1588。

註3：經後續進一步的研究，rt-PA的治療黃金時間目前已延長到4.5小時，但是3-4.5小時才給予治療，效果比3小時內使用要來得差，還是越早施打，效果越好。

註4：「症狀性腦出血」大致上的成因，是血管打通血流恢復後，發生血管破裂，導致腦部出血，惡化症狀；雖然rt-PA引起的症狀性腦出血會造成死亡，但臨床試驗中，rt-PA組與安慰劑組的死亡率並沒有差別。

註5：https://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Stroke-Warning-Signs-and-Symptoms_UCM_308528_SubHomePage.jsp。
註6：https://youtu.be/qO9aKe0kVTA。
註7：https://youtu.be/tHO4BAkRsKU。
註8：Lancet 2016; 388:761-775。

人往高處爬

日前到台北車站搭車，看到大廳正熱鬧地舉辦一個活動，某公益團體利用休假日，為國內的外籍勞工開課教中文，這學期的課程已告一段落，今天是畢業典禮，舞台上的投影布幕，撥放著過去這段時間來，年輕的志工老師與學員互動的點滴。只見不同國家的人民，雖然彼此說著不同的語言，文化背景與宗教信仰也都不相同，但在交流過程中，仍充滿著人與人之間，溫情關懷的那份美好。課程結束了，有些外籍勞工也將期滿回國，她們有的說：「終於可以回家好好照顧自己的家人，陪伴自己的小孩了！」，有的說：「我要開一間結合台式與印尼風味的餐廳…。」

這時，站在一旁的我，突然瞄到右上方遠處有個廣告看板，上面寫著「某月某日，在車站大廳舉辦日本留學資料展。」我想起身邊有些朋友，他們的子女最近都到日本上語言學校，希望可以取得在日本留學、繼續讀書的資格，甚至留在日本居住與工作；過去也有護理師同事，離開台灣，到澳洲打工、進修，希望有天可以取得當地護理師執業的資格；更別提自己小孩同學當中，有好幾位他們的爸爸都長年在中國工作。

每個人都是希望可以過得更好、更幸福的啊！年輕人從學校畢業後，離開自己的國家，到語言、文化迥異的陌生國度打拼，做當地人不願意做的工作，這是個很大的賭注。而他們所求的，不就是更好的金錢收入與生涯發展嗎？

在經濟發展全球化浪潮下，人力資源的流動，是無可避免的。曾經帶全家人搭乘郵輪出國旅遊，在該艘郵輪上，居然有來自超過二十個國家，各色人種的數百名員工，一起負擔服務旅客的工作，這真是代表全球化產業分工，一個很有趣的縮影。要面大這麼龐大複雜的群體，讓他們在茫茫大海上，能無時無刻地良好運作，真需要很好的管理機制與制度。

當時，我兒子問了一個很難回答的問題：「為什麼在船長室開船的那些人，都是白人啊？」

我想，這問題背後，是關於郵輪這樣的產業，這許多年來，其深厚的歷史背景與發展源由，答案不可能是單一，也不會太簡單。但我心裡浮現兩個想法，在此與大家分享：

一、「沒有人會願意一輩子幹苦活、髒活、累活的。」：這句話是吳軍老師在他的「硅谷來信」中提到的。人永遠不能安於現狀，而放棄向上提升，千萬不可以老是自滿於自己的那點技能與經驗，因為後面總有許多追兵，他們會願意拿更低的報酬，卻能提供跟你一樣、甚至更好的服務。我們應該注重，每天自身的工作當中，哪些是可以積累與持續發展進步的，而不是一昧地做重複性的工作。

二、公平對待你身邊的外籍人士：人天生就有歧視非我族類的本性，但隨著人類文明的進展，個人發展立足點平等，不因出身國家、種族、膚色而受差別待遇，只看工作努力與能力，這已幾乎是普世價值，也合乎經濟學的規律。我因為工作的關係，常看到一些家庭，聘請外籍看護工照護家中失能的成員，或是家裡有外籍配偶，當中有的相處很融洽，有的卻發生了各種問題，可能是來自於雇主端，或是受雇端。工作與生活本是大不易，每個人也都有不同的個性與想法，但無論如何，記得要公平對待你身邊的外籍人士，我們想要如何被對待，就該怎樣去對待別人。

腦中風 血栓溶解劑

中風的危害

中風是成年人殘障失能原因的首位，以及國人十大死因第四名。自己在神經內科執業十多年來，常目睹中風對病人整體生活品質、甚至基本尊嚴的損害，還有中風家屬長期照護的煎熬，有時會感慨，比起中風，其他的心血管疾病，像是心肌梗塞，可能造成心因性猝死，這樣子反而痛快。

何謂中風

人類的大腦裡，綿密分佈著大小的血管，提供腦部神經細胞所需要的氧氣與養分；腦神經的運作是很大量耗能的，雖然大腦的重量大約只佔成人體中的五十分之一，但腦部的血流量，卻佔了心臟每次收縮、血流輸出的至少五分之一。

中風是「腦部血管障礙的總稱」。當大腦內某一條腦血管因血栓阻塞或血管破裂出血，造成局部血液供應突然中斷，使得腦部缺乏氧氣及養份，導致腦細胞受損或死亡，進而產生各種的局部神經症狀，最常見的像是嘴角歪斜、口齒不清、單側肢體無力。

而其中腦血管阻塞的那一型，稱作「缺血性中風」，是最常見的中風類型，大約佔所有中風的四分之三。

缺血性中風的治療

目前對於缺血性腦中風最有效的藥物治療，就屬靜脈注射血栓溶解劑rt-PA^註1，過去的臨床試驗^註2結果顯示，比起安慰劑組，接受rt-PA注射組，可以增加至少百分之三十三恢復獨立自主的機率，但此藥物必須在發作後三小時內使用^註3，而且越早使用，效果越好，這是因為腦細胞對缺氧非常敏感，一旦缺氧的時間太長，就會導致細胞死亡，這時就算溶解血栓打通血管，也沒有任何幫助了。

雖然rt-PA對缺血性中風的預後有幫助，但也有風險，主要是「症狀性腦出血」，其發生率大約百分之六，症狀性腦出血一旦發生，可能會加重中風症狀，甚至導致死亡^註4。此外，就算在黃金時間內，rt-PA也不適用於所有的缺血性腦中風病人，例如：缺血範圍太大、中風症狀太嚴重、或是同時有難以控制的惡性高血壓，這些情況可能會讓症狀性腦出血的風險變更高，導致風險大於效益，所以比較不建議施打rt-PA。

預防勝於治療

筆者的老師曾表示，他很擔心rt-PA會給一般民眾一種「中風不可怕」的錯覺，造成平時疏於保養，「反正一旦發生中風，就到醫院打一針，把血管通一通就好了」。老師曾打個比方，例如一條排水管，平時不好好疏通保養，導致藏汙納垢，那天水管真堵住了，怎能期待一瓶「通樂」下去，就保證一定恢復正常暢通 (rt-PA的療效如前所述，非百分之百)？而且，也有可能因「通樂」腐蝕性太強，一倒下去水管就破了(症狀性腦出血)，而這也是許多rt-PA相關醫療糾紛的根源。

所以還是那句老話：「預防勝於治療」，根據研究^註5，將近百分之九十的腦中風都可歸因於一些可矯正 (modifiable) 的危險因子，例如百分之五十左右的中風，是由高血壓所造成，而其他常見原因，還有抽菸、糖尿病、高血脂、肥胖、缺乏運動等，透過生活習慣改變，來矯正或預防這些危險因子，這樣做不只可以預防中風，也可以預防其他心血管疾病、腎臟病、失智症，甚至是某些癌症，這才是最經濟有效且最低風險的健康養生正道！

註解：

註1：rt-PA 的全名是 recombinant tissue plasminogen activator。

註2：N Engl J Med 1995; 333:1581-1588。

註3：經後續進一步的研究，rt-PA的治療黃金時間目前已延長到4.5小時，但是3-4.5小時才給予治療，效果比3小時內使用要來得差，還是越早施打，效果越好。

註4：雖然rt-PA引起的症狀性腦出血會造成死亡，但臨床試驗中，rt-PA組與安慰劑組的死亡率並沒有差別。

註5：Lancet 2016; 388:761–775。

樞紐

 

前幾天，我連續打電話給其他醫院的臨床醫師，與自己所上的年輕老師，聊了一下有關研究與資料的想法，分享如下：

臨床醫師，近水樓台，臨床照顧病人時，可以很輕易地登錄收集一些臨床資訊，也有論文發表的需求。

每家醫院都有各自的電子病歷系統，除了節省行政作業成本，醫院端也應該希望可以從這些非結構性的大數據中，找到一些對臨床運作改善有幫助的「黃金」。

醫學院老師有申請計畫與論文發表的壓力，希望有人提供重要臨床意義的研究問題，讓他有機會實踐新穎的研究方法，也需要好的資料庫供研究發揮。

而醫療衛生主管機關，或掌管科技計畫經費分配的機構，他們也都希望每分錢都能花在刀口上，能夠產出一些重要的成果，變成政績。

可是…

臨床醫師比較不會整理龐雜的資料庫，統計分析也比較弱。

醫院的IT部門，其人力物力，大概只要能夠維持資訊系統每日的「生命徵象」，不要常延誤當機，已屬萬幸，大概無法做深度的資料探勘，遑論不同醫院間資訊系統的整合。

老師們往往身懷絕技，但常苦無題目發揮，苦無資料可供使用。

主管機關看圖表數據做事，但基層細微的困境，可能無法真正了解。

最後，是最現實的問題，經費有限，一個計劃只能給一個PI與團隊；一篇論文，好的作者位置就那幾個。

我總覺得…各方面的人都有優勢與弱點，也都有自我實現想要做點事情的念頭，但是缺乏一個有效的機制，透過一隻看不見的手，把這些人的優勢串聯起來，產出豐碩的成果。

對我自己來說，我沒有論文升等的壓力，卻很希望有一天，自己能成為那連結各方面人員的樞紐，居間協調牽線，滿足各方各面的unmet need，彙總資源，達到最有效的利用，那會是多麼美好的一件事啊！

空巢期體驗

這幾天兒子參加營隊不在家，家裡安靜許多。今天下班回家晚了，剛好老婆帶女兒出去不知去哪，家裡就剩我一個，突然覺得好冷清，所謂的「空巢期」大概就是如此吧！

待在安靜的屋子裡，突然回想起好多有關兒子的畫面，於是到123RF找了幾張跟記憶很像的圖片。

首先，是剛生下來，就發現他兩頰有極深遂的酒窩，吸奶時，嘴巴每吸一次，酒窩就會凹下去出現一次。小時候他的胃口很好，可是老婆母乳的產量不佳，幸好有親戚產量過剩，好心分我們一點。當時我們都極為珍惜這些得來不易的母奶，捨不得一下就餵完，都一半配方奶一半母奶地放在瓶裡餵他喝，一不小心就養成頭好壯壯的，阿姨都叫他「謝小壯」。老婆身材瘦小，當10幾公斤的兒子像隻無尾熊一樣趴在她懷裡，顯得格外反差。

另一個畫面，是兒子會站了，老婆在浴室幫他洗澡，兒子剛剛發現，如果沐浴乳瓶口按下去會噴沐浴乳出來，感到非常有趣，雖後老婆一再地制止說：「不要再按了、不要再按了」，他還是一直按一直按；另外，是差不多那個年紀，當時我們都一起睡，某天他比較早起，然後就心血來潮，用手把我的眼皮撐開，叫我起來，那時我醒來第一個畫面，是他吸著奶嘴，得意地對著我笑，奶嘴「啾啾啾」地一吸一允，酒窩陷下去又凸起來。

印象中，那時好像每當他的酒窩出現，或是他突然不吵鬧變得安靜，大概又是搗蛋出包的時候；據說幼稚園時期，某天下午老師同學們午覺起床，驚覺牆壁被水彩還是彩色筆塗得亂七八糟的，只見我兒子跟另一個一樣很皮的同學，兩個都姓謝的「謝家兄弟」，互相指著對方說：「老師，是他畫的」。

以前都覺得，長輩每次都一直重複地講我小時候的某幾段故事，好像不知不覺，自己也變成那個樣子了。兒子參加營隊不在，雖然家裡安靜許多，但是好像會想他，以前都笑老婆她每當孩子不在家時，會想兒子，這次好像我也有類似的感覺了。

註：怕兒子看到這篇會生氣，私底下分享就好。

手術室外：醫療的另外一面

我工作的醫院，是台灣第一所西醫院，創辦者是英國長老教會的馬雅各醫師，一百多年前，放棄原本都會區外科醫師優渥的生活，辛苦地飄洋過海，來到台灣台南從事醫療宣教工作，甘犯異地各種痛苦與折磨。他有句名言~病人剛經歷手術刀與病痛折磨之後，是最好的宣教時機。

自己身為醫師，去年也剛經歷過手術室外焦急等待的折磨，那是剛過完年後的某個星期一早晨，接到電話通知說我的小孩，食指受傷，可能要手術。趕到醫院，聽外科醫師解釋受傷的程度與預計要進行的處置，「有可能會傷到神經」、「有可能傷到生長板，以後這節指頭會比較短」、「右手食指擔負大部份的手部功能，可能會有影響」、「需要全身麻醉，雖然機率不高，麻醉可能有xxx、ooo、vvv等風險」，醫師們盡責地詳細了說明這些，看著自己的寶貝被送進手術室，冷冰冰的不鏽鋼電動門緩緩關上，家屬只能望著螢幕上的姓名，定時更新的文字最新動態，手術室外的椅子，似乎很不好坐！

「我們一起禱告後，來讀聖經吧！」我跟老婆提議。就這樣，一人一句唸著手機螢幕裡的聖經文字，變成化解焦慮，熬過等待時間的良伴。

感謝主，現在我兒子恢復的很好，寫字與彈鋼琴等，都跟受傷前沒甚麼差別。但想想，僅是一個不太會有生命危險的手部受傷，就會給家屬帶來如此大的焦慮感，那如果是嚴重的腦出血，必須進手術室開顱取出血塊呢？手術過程可能會有生命危險，術後就算生命保住，病人也可能不會清醒，可能需要長期臥床依賴呼吸器，許多的風險與不確定性，家屬的焦急與憂慮，可想而知。

神經科的疾病，有些像腦中風，病情進展急遽嚴重，經治療存活後，仍很有可能遺留失能和許多後遺症；有些罕見疾病，診斷上則是需要仰賴大量神經解剖、基礎科學甚至基因等尖端知識，有些費盡功夫仍診斷不出來，有些診斷出來後沒有藥物治療，造成病人長期失能，甚至還會遺傳到下一代，這帶給家庭的長期痛苦與傷害，可想而知。

雖然哲學家說「宗教是人民的精神鴉片」，但不可否認，有個明確、堅定的信仰，是病人或家屬在遭逢死亡、病痛的威脅時，一種精神上支持的巨大力量與幫助。近年來，實證醫學帶給了現代醫療長足的進步，醫學研究中，科學的理性思考，客觀統計數字，可能可以幫助我，改善給予病人的醫療照顧，但醫師給予病、家等精神上的鼓勵支持，大概是醫療這行，亙古不變的道理，而且與科學不相牴觸。

如同西諺有云：”To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always.”