空巢期體驗

這幾天兒子參加營隊不在家，家裡安靜許多。今天下班回家晚了，剛好老婆帶女兒出去不知去哪，家裡就剩我一個，突然覺得好冷清，所謂的「空巢期」大概就是如此吧！

待在安靜的屋子裡，突然回想起好多有關兒子的畫面，於是到123RF找了幾張跟記憶很像的圖片。

首先，是剛生下來，就發現他兩頰有極深遂的酒窩，吸奶時，嘴巴每吸一次，酒窩就會凹下去出現一次。小時候他的胃口很好，可是老婆母乳的產量不佳，幸好有親戚產量過剩，好心分我們一點。當時我們都極為珍惜這些得來不易的母奶，捨不得一下就餵完，都一半配方奶一半母奶地放在瓶裡餵他喝，一不小心就養成頭好壯壯的，阿姨都叫他「謝小壯」。老婆身材瘦小，當10幾公斤的兒子像隻無尾熊一樣趴在她懷裡，顯得格外反差。

另一個畫面，是兒子會站了，老婆在浴室幫他洗澡，兒子剛剛發現，如果沐浴乳瓶口按下去會噴沐浴乳出來，感到非常有趣，雖後老婆一再地制止說：「不要再按了、不要再按了」，他還是一直按一直按；另外，是差不多那個年紀，當時我們都一起睡，某天他比較早起，然後就心血來潮，用手把我的眼皮撐開，叫我起來，那時我醒來第一個畫面，是他吸著奶嘴，得意地對著我笑，奶嘴「啾啾啾」地一吸一允，酒窩陷下去又凸起來。

印象中，那時好像每當他的酒窩出現，或是他突然不吵鬧變得安靜，大概又是搗蛋出包的時候；據說幼稚園時期，某天下午老師同學們午覺起床，驚覺牆壁被水彩還是彩色筆塗得亂七八糟的，只見我兒子跟另一個一樣很皮的同學，兩個都姓謝的「謝家兄弟」，互相指著對方說：「老師，是他畫的」。

以前都覺得，長輩每次都一直重複地講我小時候的某幾段故事，好像不知不覺，自己也變成那個樣子了。兒子參加營隊不在，雖然家裡安靜許多，但是好像會想他，以前都笑老婆她每當孩子不在家時，會想兒子，這次好像我也有類似的感覺了。

註：怕兒子看到這篇會生氣，私底下分享就好。

手術室外：醫療的另外一面

我工作的醫院，是台灣第一所西醫院，創辦者是英國長老教會的馬雅各醫師，一百多年前，放棄原本都會區外科醫師優渥的生活，辛苦地飄洋過海，來到台灣台南從事醫療宣教工作，甘犯異地各種痛苦與折磨。他有句名言~病人剛經歷手術刀與病痛折磨之後，是最好的宣教時機。

自己身為醫師，去年也剛經歷過手術室外焦急等待的折磨，那是剛過完年後的某個星期一早晨，接到電話通知說我的小孩，食指受傷，可能要手術。趕到醫院，聽外科醫師解釋受傷的程度與預計要進行的處置，「有可能會傷到神經」、「有可能傷到生長板，以後這節指頭會比較短」、「右手食指擔負大部份的手部功能，可能會有影響」、「需要全身麻醉，雖然機率不高，麻醉可能有xxx、ooo、vvv等風險」，醫師們盡責地詳細了說明這些，看著自己的寶貝被送進手術室，冷冰冰的不鏽鋼電動門緩緩關上，家屬只能望著螢幕上的姓名，定時更新的文字最新動態，手術室外的椅子，似乎很不好坐！

「我們一起禱告後，來讀聖經吧！」我跟老婆提議。就這樣，一人一句唸著手機螢幕裡的聖經文字，變成化解焦慮，熬過等待時間的良伴。

感謝主，現在我兒子恢復的很好，寫字與彈鋼琴等，都跟受傷前沒甚麼差別。但想想，僅是一個不太會有生命危險的手部受傷，就會給家屬帶來如此大的焦慮感，那如果是嚴重的腦出血，必須進手術室開顱取出血塊呢？手術過程可能會有生命危險，術後就算生命保住，病人也可能不會清醒，可能需要長期臥床依賴呼吸器，許多的風險與不確定性，家屬的焦急與憂慮，可想而知。

神經科的疾病，有些像腦中風，病情進展急遽嚴重，經治療存活後，仍很有可能遺留失能和許多後遺症；有些罕見疾病，診斷上則是需要仰賴大量神經解剖、基礎科學甚至基因等尖端知識，有些費盡功夫仍診斷不出來，有些診斷出來後沒有藥物治療，造成病人長期失能，甚至還會遺傳到下一代，這帶給家庭的長期痛苦與傷害，可想而知。

雖然哲學家說「宗教是人民的精神鴉片」，但不可否認，有個明確、堅定的信仰，是病人或家屬在遭逢死亡、病痛的威脅時，一種精神上支持的巨大力量與幫助。近年來，實證醫學帶給了現代醫療長足的進步，醫學研究中，科學的理性思考，客觀統計數字，可能可以幫助我，改善給予病人的醫療照顧，但醫師給予病、家等精神上的鼓勵支持，大概是醫療這行，亙古不變的道理，而且與科學不相牴觸。

如同西諺有云：”To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always.”

人生簡歷

今天很榮幸，能在一場小型醫學會擔任座長，想說既然要介紹講者，就應該好好了解講者的背景，於是稍早就請講者寄他的簡歷來給我，對方也很快把檔案到我的email信箱，可是看到檔案，覺得…這位醫師，你也太謙虛了吧！？就只寫道自己畢業的學校，住院醫師受訓的醫院，我記得你曾在兩三年前的某醫學會年會上作個案報告，得到第一名，這應該可以列為「得獎榮譽」；今年的另一個學會年會，我也看到你以第一作者發表壁報論文，這你應該可以列為「Conference Paper」；我是還沒有上Pubmed查詢，搞不好你已經有SCI的論文了哩！

當然，我們千萬不能沒有內容，卻一昧自我感覺良好，也不是說一定要靠某些外在的成就，才能讓自己產生自信。但是基督教說上帝創造人，也給予了每個人不同的「恩賜」，適時地展現自己的優點與長處也是必要的，在心理學上也有所謂「自我實現的預言」與「羅森塔爾效應」，年輕講者努力做好PPT，好好地演講，將自己最好的一面展現出來，年長的座長適度地給予肯定與回饋，每個人都儘量積極正面，說「造就的話」，如此正向循環，我相信這個社會會變得更加美好。

會有此感觸，是昨晚參加了一場dinner lecture，席間講者和座長好像唱雙簧似的，一下批評某外國教授觀點不對，某臨床試驗設計不好，自己醫院的高層多爛，一下批評學會做哪裡不好，評鑑不好，健保也多不好不好，最後，座長的結論是，我們最好一定要到美國當醫師，人家看一個診或做一個導管，拿到的錢是我們的多少倍多少倍…。

平心而論，每一個個體或環境一定都有優點或缺點，但若我們老是用那種「厭世」的負面消極姿態，去經營自己的專業生涯，實在是不太好。

拿起你的名片看一下，上面的內容中，最重要的，不是你工作的地點，不是你職場上的位階，一個專業人士最要努力經營的重點，就是「你自己」，擦亮你的名字，這就是你的「個人品牌」！

把寶貴的時間，留給追求那些「可積累」、「可隨身帶著」的技能、聲譽、與專業成就，不要再浪費時間去罵那些你改變不了的事物啦！

在宅醫療體驗

最近政府推行在宅醫療，日前與護理師到病患家裡走了一趟，親身體驗；病患住在高雄與台南交界，本院來回車程大約一小時。那天是個滂沱大雨的日子，我們狼狽地上了計程車，穿過因雨嚴重塞車的台南市區，到了這個海邊的鄉間。

這個病患是個老太太，明顯有失智與失能等問題，到了二樓她房間門口，據媳婦說，病人的老公老早就幫我們在門外排好了桌子、椅子，布置成好像診間一般的樣子來迎接我們了，因為他覺得房間很亂，不好意思讓我們進去，所以在外面看就好。

病人之前在本院看了心臟科、腸胃科、神經外科，總共拿了十二種藥物，但似乎服藥很不規則，最近兩三個月內拿的藥物，仍一疊疊完整地連同藥袋，連同診所拿的其他藥物，另外買的健康保健營養品，躺在堆滿雜物的沙發茶几邊。

媳婦說，病人的老公很固執，會自行刪增病患的藥物種類、劑量，而且很重聽，很難溝通。我們費了很多時間，根據病人的整體狀況，將病人的藥物做了統整，在病人老公耳邊，一次次慢慢地告知其用法。

離去前，媳婦提到聘請外籍看護工的事情，護理師詳細地告知辦理流程。在言談中，媳婦的眼角泛著淚光，娓娓道出長期照護的諸多無奈。回程的路上，自己的心情也像陰雨的天氣一樣鬱悶，同行的護理師說，她跑在宅醫療的感想：我們其實是看病人與家屬的「心」，而非身體病痛。

希望病人的老公不要覺得，多花了車馬費請醫師來家裡一趟看病人，結果甚麼藥都沒開，真是浪費…。有個國立大學藥學系助理教授級的專科醫師，幫忙統整過去複雜、重疊的藥物，應該是不賴吧！而這趟在宅醫療，沒有用健保資源多開任何藥物，我們對健保署應該也很能交代了！

§ 順便幫推廣一下，本院病患若有在宅醫療的需求，需要諮詢，請洽 (06)2748316轉4085，蘇護理師。

改變 (四)

幾年前，成大過去曾有建立「健康資料加值中心」，後來好像沉寂了一陣子，而大約一年前，在高雅慧老師、李中一老師與其他許多人的努力下，重新開幕，更名叫「衛生福利部 衛生福利資料科學中心 成大分中心」(MOHW Health and Welfare Data Science Center atNCKU)，地點移到成大成杏校區的醫學院圖書分館內。所謂的「衛生福利資料」，包括了健保資料庫、國民健康訪查、死因登記檔等很多可相互連結的大型資料庫，可說是做健康大數據研究的寶庫。

當我把最近自己寫的，有關健保資料庫的一些部落格文章，傳給林素真老師分享之後，林老師給了我一個很不錯的提議，在此跟大家分享。

林老師建議，我們的分中心，應該要自許成為一個好的「介面」。

分析大數據，SAS code是一個很大的障礙，像我個人就覺得，寫一段好的SAS code，好像就跟叫我寫唐詩一樣，非常困難，坦白講我過去大都是把SAS軟體內建的範例改一改，或跟善心人士借，或是上網找。

第二個障礙，是藥物分析，特別是一些慢性病藥物，例如高血壓藥，同一個藥物可能有幾十種廠牌，在同一個病人上，可能會有增加藥物種類或劑量、改藥、停藥，這種因子暴露是隨時間改變，很不容易分析的。如果你有做過類似的研究，就知道單做診斷碼的分析，跟做藥物的分析，那種難度差別，可能是「開洗腎人工血管」與「開心臟繞道手術」的差距級別。

根據林老師的建議，也許我們分中心可以考慮分享SAS code，讓更多的研究者可以更輕鬆地上手，進行研究。

在此我舉個例子，這篇論文比較在中風病人當中，具有AFDAS或竇性心律者，未來再度發生缺血性腦中風的風險，刊登在Neurology這個頂尖期刊上，該研究是利用中風登錄資料連結保險申報資料庫做成的，但如果我們看Table 1，其實這個研究可以用健保資料庫重新再做一次，裡面的變量，包括中風的疾病嚴重度，我們都可以輕易取得，而比較其中困難的，應屬「有無使用口服抗凝血劑」或「抗血小板藥物」這項。

(Sposato LA, et al. Neurology 2018)

如果有天，像我現在用的Blogger一樣，分析大數據可以有個介面，可以讓臨床醫師或其他醫事人員快速上手，在符合現行對於資料安全的所有法規條件下，進到加值中心以後，可以很容易地利用這些資料做on-site分析，來驗證自己的研究問題，那麼產出更多有臨床意義與價值的論文，可能就更可以期待了，而我們的資料分中心也可以被更多更有效地利用。

當然，這樣子的想法說來容易，現階段，在執行面尚屬非常地不成熟，還有很多人力、物力、各種技術上的問題需要克服。

而目前，我看到的另一個很不錯的運作模式，是賴嘉鎮老師指導多位碩班學生時採用的模式：建好某個疾病或藥物使用者的common data model，一個可以直接拿來分析的檔案，然後各個學生就可以依照自己的題目與需求，自行切入分析，如此便大大地節省了許多在初期摸索試誤的時間，指導起來也更有效率。

感謝林老師給了我們一個不一樣的視角，讓我們一起努力改變！

根

這禮拜下雨天，病人不多，一位看很久的老病人來給我看，當時想說後面沒人，就跟陪同她一起來的兒子聊起來了。病人兒子視障，從事按摩業，看起來好像才五十幾，沒想到問一問是民國三十七年次的，真是看不出來，保養有方。對方反問我說：「啊內，謝醫師你做阿公未？」

(深呼吸…)

好，算你狠，原諒你眼睛看不到。我的聲音聽起來有那麼老嗎？

聊著聊著，我娓娓道出自己的家世，以下都是我從長輩那邊聽來的：

我的阿公，原是中部某縣人，大約民國三十八年的時候，帶著當時好像已經懷第一胎的阿媽，從中部繞過半個台灣，落腳在花東縱谷中的某鄉，也許那是阿公的「新大陸」吧！當時幾乎一無所有的阿公，憑著一己之體力，硬是把荒地上的許多大小石頭移開，再把石頭砌成自家的圍牆，把土地開墾成良田，也在極艱困的環境下，養育了一群小孩；有多艱困呢？據說我的父親剛生下來時，非常瘦小，旁人戲稱「老鼠」，想說這樣的嬰兒會活下來嗎？

除了努力種地掙錢求得溫飽，重視教育的阿公，也非常用心地栽培子女，所以子孫們都算有出息，家裡碩博士不少；像我父親，最後取得美國某大學的碩士學位，回國後就到某國立大學任教，整個家，用一兩代人的時間，就成功完成翻轉與脫貧。

印象中我的阿公很聰明，小時候沒讀過幾天書，老了不種田後，有去學注音符號與國字，考駕照時筆試還考一百分！阿公還為自家立了個家訓：「勤耕力讀」，四個字橫放在老家古厝的門楣上，期許子孫無論做甚麼事情，都要勤勉、孜孜不倦。

每個人的原生家庭，就好像一個人的根，不管是生物基因上的傳遞，或是後天文化的薪火相傳，家，在很大的程度上，塑造了每個人後來變成的那個樣子。我的阿公在五年前因癌症過世，到現在我還是非常懷念他。

現今回憶起這個故事，我有兩個感受，首先，是我自己剛訓練完成，就離開競爭激烈飽和的醫學中心，來到鄰近的社區型醫院工作，從無到有地，不管事臨床或是學術研究，都做出了一點成績，當時自己會願意力排眾議，冒險去尋找開發自己新大陸，也許就是因為骨子裡都存留著阿公的那種基因吧！

其次，跟我的阿公比起來，我們這代人何等幸運，從小習得了文字讀寫的能力，怎麼可以不好好珍惜，虛擲光陰，不去好好的讀書、寫作，提升自己。

我一直很佩服我學妹：吳妮民醫師，把她父母親從小到大的故事，寫成了一本書，我的寫作能力可能力有未逮，但很多口耳相傳的家族故事，應該要好好地化成文字記錄下來才對。

就像現在這樣，想到甚麼寫甚麼，一天一篇吧！

改變 (三)

日前，透過林素真老師的介紹，購買了一本很有意思的書《Factfulness》，剛看完前面一部分，書中介紹，無論是一般平民百姓，或是專家菁英，對現今這個世界的認知常常是錯得離譜，原因並非我們常說的「新聞媒體低俗」，而可能是我們的事實性知識，或是對世界認知很重要的一些數據，打從習得後就從未更新，我們常常就像用1978年的地圖，來引導自己在2018年的旅行。

《羅輯思維》曾有一期講「大國不能不識數」，內容稍微有提到國家政策制定時，成本效益 (cost effectiveness) 的概念；小國何嘗也不是如此嗎？而要計算成本效益，有些基本的數據就一定要有，不然無法計算。

例如：健保署深知中風造成病人失能，而失能會耗用更多的健保資源，打算辦一個急性後期的照護計畫，在復健的黃金時間內給予病人高強度的復健，那麼，我們可能需要為這個計畫規畫一筆預算，那規劃時我們應該至少先要知道：台灣一年有多少中風病人吧？

我跟你講，用同樣都是用健保資料庫估算，不同的研究團隊，使用不同的ICD碼與個案擷取條件，估出來的數字可說天差地遠，從「一年兩萬多」到「一年八萬」都有人「喊」，當然這其中包含了中風的類型不同 (缺血或是缺血加出血、初次中風或是初次加復發者)，但若放在同一個條件下看，差個兩倍多也是有的，可見良好數據的分析有多種要，如果使用錯誤的數據做決策，那很可能就會做出錯誤的決策。

假設人數確定了，接下來我們必須知道，在目前的醫療現實下，有多少中風病人真的需要高強度復健；而高強度的復健，可以增進中風病人完全恢復的比例 (effectiveness)；病人完全恢復後，比起失能者，可以為健保節省多少錢；接下來我們才能算，這樣的計畫划不划算，值不值得投，要投多少錢進去…。這每個數字都是大工程耶！

其實，這個樣的計算工作，過去有人真正很認真的好好地做過 (這裡 這裡)，而該團隊後來也協助腦中風學會，拿到健保署2014年度「腦中風急性後期輔導訪視計畫」的一筆經費 (這裡)。

另一個例子，是在2013年，全民健保放寬降血脂藥品的根據，如果降血脂藥品給付規定放寬，一年會增加多少的藥費支出，一年會減少多少心臟病或中風的住院醫療費用消耗，所以這樣的開放應該划算…。如果沒有人去正確地估算這些數字，健保署要如何為全民的荷包把關，把錢都花在刀口上，做出最有利全民的醫療政策呢？

全民健保不只是社會安全網很重要的一環，也幾乎快成為台灣政府統治正當性的一個重要支撐基石，為了提升決策的品質，良好的數據分析非常重要；而學者為了學術地位的上升，有強烈的研究動機，如果這兩邊可以有效地結合起來，將會是全民的福氣。我們需要更多的高品質研究，去分析台灣人民的疾病負擔、罹病風險、使用各種藥品或醫療項目的真實效益，乃至於成本效益分析…。

最後，提醒大家一個觀念，大數據的真正意義並非在「大」，而是在於完整性 (comprehensiveness)，也就是說，研究的樣本等於母群體。台灣的健保資料庫，就是這樣一個大數據的典型，這也是我們應該要好好珍惜的公共財，願我們用更多良好的溝通，去一一化解外界對這個寶貝的誤解與偏見，不要再用舊的思維與框架去看待，數據其實就是二十一世紀的石油！

改變 (二)

來談一下臨床研究。某天，有個惡魔問我們一個邪惡到不行的問題，台灣使用健保資料庫做的文章與研究，有多少篇算得上是「改變照顧指引與醫療模式」、「給臨床醫師有實質的影響與幫助」？除了我跟柳醫師支支吾吾地擠出一些答案，其餘所有人都安靜了…。

眾人安靜的原因，可能是對這個問題沒興趣，也可能是找不到答案。

當然，觀察性研究得到的結論，要能夠翻轉或制定照護指引的本來就不多，不能拿來跟臨床試驗直接比較；而且，很多領域的研究結果，特別是基礎科學的研究，本來就很難馬上說，這個結果一定有用。

但這個惡魔看事情的角度，也帶給我們一種省思，我們追求的是impact factor，還是real impact；一昧追求驚奇、常理難以理解的研究結論，以追求刊登高分雜誌，是否也是一種「把過程當目的」的錯置。

為了跟賴嘉鎮老師合寫一篇健保資料庫的文獻綜述文章，我發了瘋似的下載了十幾年來，幾千篇的健保資料庫文章的標題跟摘要，整理成一個資料庫，一篇篇地看到眼睛快瞎了；看到「xxx increased risk of ooo: a nationwide population-based study」的「模板式」文章標題，也看到快要吐了。

中性看待，各種領域的研究，本來有好有壞，不能一概而論地打翻一船人；而我觀察到一個趨勢，健保資料庫做這類相關性研究的黃金時代，是大約在2010年前後，因為很容易就上很好的期刊；而到了最近五年，這類研究除非能講出一個很說服人的解釋，或是研究方法很嚴謹，不然大概都是登在比較低分的期刊，或是名聲比較不好的open access雜誌。個人覺得這是個隱憂，很擔心國際期刊的主編、審稿者，會給台灣的健保資料庫貼上標籤，讓腳踏實地認真做研究的人，也蒙受不白之冤。

另一個隱憂，是國內外對這類健康大數據資料使用的規範，只會越來越嚴格，這是個明顯而普遍的趨勢。相對應的，就是資料庫使用的門檻會越來越高。如此內憂外患，要堅持繼續做次級資料庫研究，前方的路途會越來越艱辛。

所以，我覺得一定要翻轉改變過去看事情的角度，唯有做出對病人真正有幫助的研究，才能更有力地去說服反對方，告訴民眾，像健保資料庫這種健康大數據，若好好地分析，是真正可以改善臨床醫療，幫助公衛政策制定，我們一定要大力支持的。

常感嘆台灣人老愛把自己的格局做low，一窩蜂搶快，短視近利，把局面搞壞後，然後才在那邊自怨自艾，我想，這就是我們急需要改變的地方。當然，我這樣子可能有種唱高調之嫌，每個人的處境都可能有其難處，就是需要論文才能留下，就是亟需幾篇論文升等，不然臨床上其實都是很優秀的醫師。而學術上我自己也只是個小咖，也許不是個咖，但看到健保資料庫這個曾經給予我很多幫助與恩惠的資源，目前遭遇的種種危機，有些感覺實在是不吐不快。

改變 (一)

品質管理流程，在十幾年前，導入腦中風的醫療，例如美國的Get With The Guidelines，專業醫學會根據最佳實證與照顧指引，制定品質指標，例如：中風三小時內打rt-PA、心房顫動的中風病人開立口服抗凝劑等。台灣自2006年起，也透過中風登錄，以及醫策會的breakthrough series等全國活動，導入這樣的品質改善活動，甚至與醫院評鑑結合，讓品質改善的努力與醫院的收入產生關聯。

這樣的做法，當然讓全國主要照護腦中風的醫學中心、區域醫院都動了起來。因為與醫院收入有關，所以醫院經營高層一定會要求品質指標達到一定的水準，若達不到，就必須檢討，用各種品管手法讓指標變得更好看一點。但是，這樣的努力，是否就有讓我們腦中風的病人，預後變得更好呢？衛服部的官員曾在神經學會年會上說，有啊！十多年下來，腦中風從國人十大死因的第二位掉到了第四位 (這裡)，stroke mortality rate下降囉……！

但這樣的說法有點問題，stroke mortality rate(國人死於腦中風的比例)，其實是incidence of stroke與stroke case fatality rate相乘的一個結果。Stroke mortality rate下降，有可能主因是incidence of stroke下降，而非stroke case fatality rate下降。還有，照護stroke病人的成果，並不能只看死亡率，神經功能恢復的情形也很重要；此外，在看病人治療成果時，一定要校正case mix，以免因為病人疾病嚴重度不同，而導致評估成效時的偏差。

這些統計，都要靠中風登錄！好的中風登錄，是品質改善循環中的一個關鍵角色。

(Hsieh CY, et al. Epidemiol Health, 2018)

但是，這幾年下來，我發覺這樣的全國性大活動，投入了那麼多人力物力，也產出了一些結果，但仍有一個普遍的問題，就是「只關注品質指標的浮動」，對「最後病人預後是否真有進步」好像相對地缺乏關注；這不知是否是從小接受應試教育的遺毒，只對「考試會考的」才關心，卻誤把「過程當目的」，我們被要求，努力讓數據保持美麗，卻對這些品質改善活動的初始動機：「改善病人預後」，缺乏適當的評估與檢討。

如果做了那麼多，病人的預後好像沒有如預期改善，怎麼辦？

如果更糟，怎麼辦？

舉例來說，急重症責任醫院評鑑的結果顯示 (論文連結)，中度級急救責任醫院腦中風病人打rt-PA後，產生症狀性腦出血嚴重併發症的比例高達15%，遠高於仿單載明過去臨床試驗的6%，那然後呢？也似乎未見主管機關有下一步的作為。

長期下來，種種奇怪不合邏輯的現象，的確讓主要執行的第一線醫療人員，感到很灰心喪志，所做的努力，淹沒在醫院眾多類似的其他各種疾病之品質指標，當主管機關改關心其他疾病後，原本對腦中風的關心就被晾在一旁，原本的少許支持也沒了，工作就被擱在那兒，成果無法積累，醫療團隊無法再被凝聚，能力無法再升級，又被打回原形。等到哪天衛服部、醫策會心血來潮又要看腦中風，醫院高層再度下令動員時，其實那又是從零開始了，因為此時人事已非，這樣子產生資源配置的疊床架屋與浪費，誰又會關心呢？

擺盪

三年前，在一次的Tainan Stroke Club或是類似的會議，聽某大醫院中風中心主任演講，他強調腦中風的照顧，凡事都該evidence-based，照著guidelines制定照護的protocol，然後用綿密的中風登錄與品管指標去監控品質。

當時我聽了，覺得講得好像都對，沒有問題，但是說不出來的哪裡怪；感覺醫師好像變成生產線上的員工，就死板板的按照guidelines與protocol去開藥，達到所謂的指標改善。

這一兩年，開始炒AI在醫療的應用，似乎AI最容易取代的，是機械化的處置與工作。一個中風病人，中風的位置是很偏cortical，infarct位置靠近central sulcus就一小片，看起來是emoblic，但是找不到Af的證據，可以定義為ESUS （embolic stroke of undetermined source)，這樣的stroke你只開aspirin夠嗎？

可是今年五月，一篇ESUS的double blind randomized trial發現，使用oral anticoagulant比起aspirin，預防recurrent stroke的效果並沒有比較好，而出血風險卻比aspirin高。理智上，似乎只開aspirin仍是比較好的選擇。

今天，思考這個問題時，我想到了擺盪，科學的範式可能隨著時間演化，常在天平的兩端擺盪；幾年前，Af的病人不開oral anticoagulant好像就是醫師失職，幾年後，也許Af會真被發現，我們over-treat了。因為有更多新證據，有新研究出來。

  

我領悟到一些事情，寫出來分享，首先是中風登錄只單純拿來算每個月的指標數據，太浪費了。花那麼多人力投入，產生出來的數據，應該要好好拿來分析，研究一些臨床遇到的實際問題，產生新的證據或未來RCT的primer。原油可以拿來點火取暖，也可以精煉成輕油讓飛機上天，產生更大效益。

  

第二，是醫學的演進，會讓治療更加精緻；以前是腦中風不分大小，都打一樣劑量的靜脈血栓溶解劑；現在是區分中風的mechanism，大血管阻塞，有可救的腦組織，才會考慮動脈內取栓。其他領域，像是oncology，似乎也是如此，治療前根據biomarkers區分要用哪種regimen。

  

第三，我們應該讓自己活在一種active的姿態，practice當然要evidence-based，但並不是一昧地follow evidence without thinking，那種方式，真的AI就可以取代醫師了；反過來，我們甚至可以主動設計一些prospective trial，PI initiated，去驗證自己的hypothesis，產生新的evidence。

無條件的相信

人類的精神世界，是很奇妙的，起心動念的些許差別，有時到最後面會演化出天差地別的結果。曾聽過一段音頻，是施展老師向中國人解釋，如果跟美國人打交道，一定要了解美國人立國最初的那個清教徒精神，我覺得對一般基督徒也會很有啟發，節錄心得分享如下。

首先，要認識清教徒，我們都知道，基督教的宗教改革，始於500年前的馬丁路德，一般知道的理由是天主教太腐敗，販賣贖罪券，但更底層的原因，是因為天主教廷跟政治綁在一起，變得太「理性」了 (算計？)，所以一幫人要興起，要「復興」，要把信仰恢復成起初耶穌創立時的那個樣子。除了「路德宗」，改革派還有「英國國教」、瑞士的「喀爾文宗」，其中「喀爾文宗」就是我們基督長老教會的「祖先」，算是屬於改革派中的改革派。

清教徒因為被迫害，後來移民美洲大陸創建美國，在美國的立國基因中，有很強烈的基督教，乃至源頭猶太教的一神教特性，所以美國一些地區仍舊有反同性戀、反演化論的風氣，根據聖經，不可妥協，所以「不理性」。這種精神狀態，有時我們習於「善有善報、惡有惡報」的非一神信仰東方人會很難理解，舉例來說，就屬舊約聖經的約伯記。

也許你跟我有一樣的感覺，約伯記裡面的這個上帝也太…，為了測試約伯對我的信仰，我把他搞得家破人亡、全身長瘡，還說世上萬物包括海裡的海怪都是我創造的，約伯你這個人也是我創造的，我就是要把你玩得求死不能，你還是要由衷地感謝我創造你、讚美我玩你。

但這種「無條件的相信」，卻是基督教猶太教的一種很特別的地方，如果神沒辦法滿足我的福利平安，我就不信這個神，神需要受到善有善報的規則約束，那麼這個神還是全知全能、自有永有的耶和華嗎？最特別的例子就是二次大戰時候，一堆猶太人被送進集中營處死，當時有種思想認為，上帝真的存在嗎？你們猶太人真的是上帝選民嗎？上帝怎麼不來救你們？你們明天就要被送進毒氣室了，今天還會信上帝嗎？

但猶太人似乎就是信，就是要跟約伯一樣，繼續讚美耶和華；這種無條件的信仰，旁人看來可能會匪夷所思，但這恰是猶太教基督教的一種底層精神結構，如果你是因為有好處才信神，你的信仰是被某種外在實體物質所決定挾持的，講難聽一點，那麼人跟動物有甚麼區別？

一個信徒選擇相信神，是因為相信神一定是對的，而不是神會給我帶來甚麼好處，這種極致的精神狀態，乃是為證明自己所信仰的上帝的偉大，也證明自己因為信仰得到靈魂的真正自由，我已不再受到外在物質金錢的挾制，甚至是被送到羅馬競技場去餵獅子也不怕，如此與世俗的普羅大眾「聖別」、「分別為聖」。這可以解釋那麼多宣教士來台灣，冒險犯難，醫療傳道，最後孑然一生終不後悔，因為他們盼望的是屬天的獎賞。

反思昨天聽完演講遇到的問題，信仰總是在世俗與純潔中擺盪，每個世代都會有信徒沉淪，也總有人站出來說要「主恢復」，要復興，人性本是具有幽暗、陰沉、自私的一面，宗教信仰也很難用屬人的理性、邏輯去辯論，但我們必須了解美國有這麼一個清教徒緣自聖經，受苦禁慾的立國精神，跟傳統的東方佛教儒教道教文明有那麼多不同，那是事實與現象。

聽演講後的諸多疑問

今天晚上，到教會聽一場特別的演講。

問題一：先求神的國跟神的義，神就會把你要的都給你。那如果後來神不給你呢？你還會一樣的愛神嗎？

問題二：承上，那跟積陰德、善有善報要如何區分？

問題三：如果有天，神像對約伯一樣，為了測試你對祂的信仰，把你的一切都奪走，讓你大生病，頭頂長瘡腳底流膿，你還會一樣地愛神、相信神嗎？

問題四：忠信的管家，只是存錢嗎？如何解釋 主耶穌 說得那個故事，把錢埋在地底妥善保管的奴僕，被永遠地丟在黑暗中，要哀哭切齒？

我的靈命尚淺，需要多讀經多禱告來尋求，神的答案！