腦出血 / DOAC

(12/29 ICU 查房筆記)

一位61歲男性 (87.0 kgw)，過去病史有：

1. CAD WITH AP S/P POBA OF LCX-M-OM2.
2. HCVD WITH CHF FcIV.
3. Af WITH VR.
4. HYPERLIPIDEMIA.
5. CKD, mild (CCr = 68.2, eGFR = 54.8 ml/min)

病人長期在心臟科門診治療，開立藥物有某 DOAC (direct oral anticoagulant)、Rytmonorm、Sigmart、Lasix、Co-Diovan、Lipitor。

這次到急診室的原因是急性右側肢體無力，發作大約六小時，緊急電腦斷層檢查顯示有左側putaminal hemorrhage，出血量大約10 mL，急診將病人收治 ICU 密切觀察與治療，現在病人意識清醒，右側上下肢肌力大約四分，血壓大約123/87 mmHg，心跳 80次/分鐘...。

因為是急性非創傷性腦內出血 ，屬於life threatening bleeding，所以需要立即將此DOAC停掉；因為該DOAC無反轉劑，所以根據我國的 guidelines ，可採取的措施如下：

「The administration of PCC or aPCC can be considered in patients with life-threatening bleeding if immediate hemostasis is required.」

「Fresh frozen plasma cannot reverse anticoagulation in patients on NOACs, but may be used to expand plasma volume as a supportive care.」

但不用DOAC，病人可能會再度發生缺血性腦中風或是全身心因性栓塞，那何時才能將DOAC加回去呢？根據我國的 guidelines ：

「The use of NOAC in patients with a history of ICH should be individualized.」

「NOAC can be restarted after 4–8 weeks if cardioembolic risk is high and the risk of new ICH is low.」

 

「For patients with low cardioembolic risk and high ICH risk, the following risk factors for increasing risk of ICH should be evaluated prior to decision of using NOACs: lobar bleeds, cortical bleeds, amyloid angiopathy, severe white matter lesions, multiple microbleeds on MRI, chronic alcoholism, and need for DAPT after PCI.」

 

所以住院期間，我們必須重新評估病人的栓塞與出血的風險，待病人腦出血的狀況較穩定後，適時地重新開始給予 DOAC。

 

下次要選哪一個 DOAC 比較好呢？個人認為，考量病人使用原 DOAC 有發生腦出血，建議換另一個 DOAC，最好是有反轉劑的 DOAC ... (個人意見供參考)。

 

建議延伸閱讀這篇2017年台灣的 guidelines。