2021年的最後一個星期天

年底了，今天似乎是2021年的最後一個星期天。寒流來襲，昨天晚上，剛下過一陣子的雨，今天則是陣陣的強風，顯得特別寒冷。下午，我跟老婆去鄉下，拜訪她們那邊的一位親戚，W阿姨。

W的丈夫，H先生，大約5個月前剛因癌症過世。在H生命的最後這一段日子，他堅持要待在自己一手打造的豬寮，那邊的一個小房間裡。我跟老婆，也曾經多次來這裡探視他，看完後，我們心情沉悶，就繞到附近的鹽博物館散心。當時，是盛夏的黃昏，看著四周空曠的鹽田，還有遠方的台61線快速道路，明亮的燈光，來往的車輛。

H過世後，W阿姨與其他家人們，依舊保留著豬寮房間的一切，像是H先生，生前曾躺過的那張單人床。但我留意到豬寮的一些變化，例如，有隻老狗不見了。W阿姨說，幾個禮拜前，那隻養了10幾年的老狗，也安詳地過世了，大概也是被接走，去陪伴他的主人H先生吧！

接著，W阿姨熱情地跟我們介紹，豬寮的一些新事物。例如，結實累累的百香果，還有新栽種的皇帝豆。當我們穿過棚子，觀看棚架上的許多豆莢，溫暖的陽光，也撒在我們身上。看W阿姨這麼開心，我們也很為她開心，因為她似乎已經走出喪偶的陰霾了。

回想去年此時，我們也曾來探訪H先生與W阿姨，那時候，H先生已經知道自己癌末，我們禮貌上問候他，不舒服有沒有比較好？他笑而不語。接著，是五月份母親節前一天，H如願地出席了他孫子的婚禮，心滿意足。之後，全台疫情爆發，過沒多久，他也因病情惡化而住院，住了1個月後，轉居家安寧，主要以疼痛控制為主，在家裡，也經歷了一連串譫妄、夜間不睡覺的困擾…。

今天，我們後來又再度來到鹽博物館附近走走。隆冬的鹽田，則是海風強勁寒冷。過往的回憶，歷歷在目。我跟老婆，都有一樣的心得，W阿姨的個性，實在是隨和、好相處，這也讓她有許多親戚朋友支持，得以快速走出之前的傷痛。

2021年，是那麼的短暫，又那麼的漫長。紀念這年的最後一個星期日。

居家護理報佳音

 (以下照片，均有徵得當事人家屬同意PO出)

(每個月，定期來家裡，幫阿公更換身上管路的護理師，今天戴上聖誕帽來看阿公)

今天，很榮幸，能夠與居家護理的護理師們，一起到病患家裡去報佳音。上午11點多，剛結束繁忙緊張的疫苗診，我就立刻騎摩托車到案家，與她們會合。

接受居家護理的病人，幾乎都是行動不便，身上有管路的病人。病人不舒服，家屬們長期照顧病人，也是身心備受煎熬。趁著聖誕節、報佳音的活動，也希望主耶穌的愛，能夠帶到病人的家裡，撫慰眾人的心。

今天這病人，是一位長期臥床，有氣切等管路的阿公。在外勞、阿媽、眾家人們的悉心照顧下，病人得以維持病況穩定。阿媽非常好禮，每次來訪視、換管，都常會收到她給我們的咖啡，或是各種禮物。

據說，當她聽到我們今天要去家裡報佳音，她感動的流下眼淚。我們一行人，唱詩歌給阿公聽，幫阿公禱告。在此同時，我們也更省思，紀念耶穌降生的意義。

臨走前，好禮的阿媽，竟然大手筆地，給我們一人一盒莉莉水果，跟一碗紅豆湯圓，實在讓人很不好意思。

讓我印象最深刻的，是阿媽深情款款地跟阿公說：「你看，這麼多人來看你，你有歡喜抹？」↓

台南新樓醫院護理部相關文章分享：連結在此。

癲癇與懷孕的續集

這篇，是上一篇癲癇與懷孕的續集。時間真快，已經過了一年半。

今天下午，故事中的女主角，回到門診。那位媽媽，她用布巾把那位一、兩歲大的孩子，掛在胸前。孩子很乖，媽媽訴說著，她最近都有按時服藥，會一段時間沒回診，是因為之前有剩藥，她是把藥物都吃完才回來的。

12月初，某天，曾大發作一次。

隔天，感覺分泌物比較多，去看婦產科。

後來驗出，她又懷孕了。

上次，生完第一胎，我有很認真地跟病人討論，既然有個小孩平安健康生下來了，考量癲癇與抗癲癇用藥的相關風險，她是不是要考慮結紮，不要再生了？

病人很堅持，她希望再生一個老二，讓老大有個伴。

後來，聽起來應該不只是神經內科醫師建議她不要再生，婦產科醫師也建議她不要再生，基本上家中長輩也都是建議她不要再生。

這次，知道懷孕後，病人的媽媽有建議她拿掉，病人說她很不高興，跟媽媽說：「叫我拿掉，我就會拿同意書給她簽，讓她當殺人兇手。」

生命、生活，各種抉擇，都是如此的不容易啊！我實在也不知道怎樣做比較好。我也有點懷疑，我們這樣叫她不要再生，對嗎？

但願她第二胎，也跟第一胎一樣，一切平安！

用藥安全小組

 

大約一個月前，參與了我們醫院第四季的用藥安全小組會議。

會議開始，感謝醫務部長請客，人人都有一杯咖啡。

接著，有臨床藥師報告ADR、醫品室同仁報告各項指標。

開藥錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤，這些事情發生，總讓人非常恐懼。誰也不希望，發生在自己身上的錯誤，毀了病人一生。

一直覺得，我們用藥安全小組裡頭，醫品室、資訊室的同仁，都很努力地，想擔任我們的後勤支援，儘量將處方的資訊界面優化，用系統性的方法，去避免錯誤。

會議中，有聽到一些「幾近失誤」(near miss)的事件，有失誤，但幸好病人沒有發生傷害。我自己的心得，是很感謝這些事件的相關第一線人員，願意勇敢地把事件通報出來，讓系統去想辦法，避免下次有類似事件發生。

SOP，大家很愛講。但第一線的執行，是否跟原本大家想像的一樣？我覺得有些時候，重點往往在於，第一線人員是否願意說真話。不然，SOP就只是紙面上好看的SOP而已。還是回到那句老話，不要去規責處罰個人，要檢討整個系統。把錯誤都推到個人身上，很簡單；改善系統，則是很難。

每天，門診的病人，一個接一個，忙亂之中，總擔心自己開錯藥。我自己的策略，是儘量讓自己的常用處方固定、簡化，另外善用模板(package)，以避免處方錯誤。

安全的那條線，看似好細，好難維繫。臨床工作人員，有時就像在走鋼索，真的要戰戰兢兢，如履薄冰。但願，藥品相關的失誤，越少越好。藥品相關的不良反應事件，妥善通報，儘量避免。

糖尿病consensus：一些想法

原文連結

※感想總結：一個月來，從不認同到認同，實在是一個蠻有趣的心路歷程。

※前言：我們神經科的中風病人，大約三至四成有糖尿病。每次門診，也都跟糖尿病衛教師、營養師等團隊密切配合，希望維持病人的血糖、其他危險因子的控制，以避免再度中風。

去年五月，我興沖沖地，從老師那邊，接手腦中風學會的糖尿病指引之撰寫工作。當時的我，萬萬沒想到，這是個如此艱巨的工作。近五、六年來，糖尿病領域的各種研究，特別是CV outcome trials，如火如荼的爆炸性發展，再加上延伸的meta-analysis，甚至是network meta-analysis，一整個就是看不完的papers。

所以，這份指引的撰寫，就一直延宕到今日，還是難產中。不過，這段時間，我已經讀了許多papers，感覺應該快要有進度了。

※心臟科學會的consensus：剛好，最近心臟科學會，發表了一篇consensus，陳述他們針對新型糖尿病藥物，主要是SGLT2i與GLP-1RA這兩類藥物的一些建議。初看其建議流程，我其實很不認同。

當時，我心想：「一個糖尿病人，如果曾經中風，沒有心衰竭，腎功能正常，就要優先用貴鬆鬆的GLP-1RA…，這樣子的建議，是否太激進？」當時，也在網路上，請教各界先進，得到一些迴響 (連結)。

而經過一個月的閱讀與思考，我現在覺得，這樣的建議，在科學上蠻站得住腳的，沒有什麼問題。

※糖尿病的疾病歷程：從大量閱讀中，我學到，每一位糖尿病人，隨著時間的演進，其疾病歷程，根據當時心血管疾病風險高低，可以分為：very low risk (小於等於兩個危險因子)、low risk (大於等於三個危險因子)、moderate risk (過去曾有ASCVD)、high risk (合併有CKD)、very high risk (ASCVD+CKD)。

我們的中風病人，大約都是介在moderate risk到very high risk之間。

而outcome部分，常用的3-point MACE (major adverse cardiovascular event)，包括：CV death、non-fatal MI、non-fatal stroke。後來，常又加上hospitalization for heart failure (HF) 、composite renal end-point、all-cause death，這樣子，3+3，就會有六個outcomes。

若是著眼於all-cause death，那麼DM+CKD，跟DM+ASCVD比起來，風險較高。而DM+HF，其風險又比DM+CKD更高。

※個別藥物治療vs.個別outcome：若兩類新藥，直接來PK，SGLT2i的強項，在於減少hospitalization for HF與total death；而GLP-1RA的強項，則在於減少non-fatal stroke。

※目前，我的糾結：腦中風學會的指引，要寫到多細？畢竟，目前中風病人若合併糖尿病，其治療的主力，仍然是metformin、SU類藥物、DPP-4i、甚至insulin等。太過前衛的指引建議，雖然合乎科學原則，但若健保總額給付等現實因素跟不上，恐怕造成第一線醫師的重大困擾。

其次，腦中風學會的指引，應該是以secondary prevention為主？要完全聚焦在stroke本身？還是把觸角延伸到3-point MACE，甚至是上述的六個outcomes？這都需要好好思考，我應該也很快會把自己的想法寫出來。

讀與寫，就如吸與呼

 

論文，擠不出幾個字，最可能的原因，不是在「寫的能力」，而是在「讀得太少」。

一篇論文，特別是Introduction與Disucssion部分，本就不能憑空腦補、瞎扯，要有根據、有所本。最理想的狀況，是先大量閱讀後，將相關領域的知識，融會貫通。之後，再回到自己的主題，鋪陳好大綱。最後，在大腦中，提取過去文獻中，散落在多篇先前論文的知識片段，用自己的話講出來，並將之拚湊成自己論文的血肉。

講得low一點，其實就是「這邊抄一點」、「那邊抄一點」，文章就寫出來了。不過，這裡的「抄」，是很有技巧的抄，重點是「用自己的話」把事情重新講一遍，這樣子才不會落入抄襲的嫌疑當中。

大量閱讀，是研究者的基本功，就像運動員的重量訓練一樣，是不能中斷休息的。針對自己的研究領域，可以先篩選出4-5本target journal，定期追蹤。適合的方法，包括訂閱journal的出刊通知，有空就打開來，看看最新這期的journal，刊了那些文章。可以先只看標題，把標題掃一遍，若遇到有興趣的，再點入看摘要，更有興趣，就下載全文，好好閱讀。

也可訂閱Pubmed針對某個搜尋strategy的每週更新，這部分的操作技巧，可以參考這篇。近來，我也會在Twitter上，追蹤一些大師們的帳號，看他們不定期分享推文，自己也可以留言跟它們討論，增近自己與大師們的交流。

讀與寫的關係，就如吸與呼一樣。

另外，在閱讀的部分，我自己的經驗是，重要的論文，特別像是review article，常常要看到第二遍、第三遍，才會讀出其中的興味來。有時，在好幾個段落當中，就是那少數幾句話，特別有意思，值得再三玩味。

最後，分享一些小技巧，以增進時間的運用效率。例如：看書時，刻意把手機放在離身體遠一點的地方，讓手機不能如此容易拿到手，甚至把手機的網路關掉。這樣，自然就比較不會分心去滑臉書、LINE，看訊息等。

看臉書的動態時報，看同溫層po文幹剿某人，看各種有趣影片，有時會讓自己沉溺在釋放多巴胺的刺激、欣悅感當中，而且很容易成癮。生命誠可貴，實在是不宜將太多時間浪費在此。在網路上跟陌生人吵架，就更是非常不必要，有心的話，不如在真實世界裡，多跟身邊的人溝通，交換價值觀，與情感交流。

個人發現，滑手機網路成癮，有個減敏的方法，就是使用傳統的白紙跟筆，隨意寫寫，寫下自己的想法，或是畫畫流程圖，釐清複雜事物之間的一些關係。實體紙張的觸感，寫起字來的感覺，有時還蠻紓壓的，可幫助沉澱興情，凝聚一些開創性、有意義的想法創見。這些都是「寫」的好處。

身材

 

今年，因為疫情，宅在家的關係，不知不覺養成追劇的習慣。前陣子，有個心得，就是現在的男演員，跟以前我印象當中的相比，更重視「身材」，像是肌肉、線條，看起來都有練過，例如：溫昇豪、馬力歐等。

注意到這件事情後，我也開始會關注周遭男人的身材。這種事情，大概要培養、維持不易，要崩壞很快。這點，倒是蠻公平的，有飲食控制，有花時間去練，還是會有差。有練過的，真的穿襯衫會比較挺、比較好看。

最近，年關又將近，各種尾牙、忘年會的聚餐場合，會越來越多。個人心得，如果晚上要吃大餐，那麼中午就簡單吃，例如：蛋花湯一碗，配上兩份燙青菜。這樣子，會有飽足感，也有蛋白質，而且到晚上就會有比較多的空間，可以大吃一頓。

重訓，一開始很辛苦，但久了真的會上癮。當感受到自己的肌力逐漸進步，那種感覺是蠻開心的。只是前提要有專業教練指導，這樣子比較不會受傷。運動完後，要適度補充蛋白質，我都是用無糖優格，好吃，又容易準備。

飲食若太多澱粉，或喝太多甜飲，喝太多啤酒，肚子會越來越園，有的甚至會有男性女乳症。引以為戒，飲食上就會特別注意。根據醫學研究，腹部脂肪與肥胖，也是中風的危險因子之一。醫師要能以身作則，預防勝於治療。

但無論如何，還是嚴以律己。總看不慣某些毒舌網友，批評某年老女星「崩壞」、「嬸味」。那些愛評論女人身材的男人，他們的身材又是如何呢？為了反制，我總覺得女人不應該太寬容那些男人，要適時反制吐槽。

成本花費

 

今天晚上，參與成大中風團隊舉辦的台南區轉診平台討論會，聽到優秀的學弟，報告一篇mobile stroke unit (MSU) 的研究，今年九月發表在New England Journal of Medicine (連結)。研究結果顯示，相較於現行標準的緊急醫療系統 (救護車送醫模式)，MSU的治療模式，能夠增加病人恢復良好的機會。Number needed to treat大約是10 (每治療10人，就多1人受益)。

所謂的MSU，簡單來說，就是一台救護車，上面有brain CT，也可以抽血，只要搭配幾名專業人員，就可以在車子上面，幫病人診斷是否有腦中風，以及評估是否可以施打靜脈血栓溶解劑rt-PA。因為血栓溶解治療，是需要搶時間的，越早打通血管，效果越好。MSU的精神，就是在前往醫院的路上，就開始做中風的診斷與治療。

學弟報告完後，台下聽眾紛紛熱烈提問，參與討論。其中有個細節，個人感覺特別有趣，就是此研究似乎耗費好幾百萬美金。期間，MSU被派遣了5000多次，而真正診斷是中風，並施打rt-PA的，僅大約600人。換算下來，使用MSU，可能多救了60人 (600除以10) 免於死亡或失能。

生命無價，但其實也是有價。我實在難以想像，台灣的醫療環境，能單獨為中風這單一疾病，配置昂貴的MSU設備與人力，一年365天，一天24小時，隨時待命。畢竟，還有內外婦兒科成百上千種的大小傷病，需要緊急醫療。

就像今晚我們所討論的轉院流程一樣，大型醫學中心，除了rt-PA溶解血栓，還能夠執行endovascular therapy (EVT)，將病人腦部大血管的血栓取出、移除，進一步打通血管。中小型醫院，如何能將他們手上，需要EVT的緊急病人，快速地轉送醫學中心。這過程中，需要有專門醫師評估、聯絡。但中小型醫院，能夠評估診斷中風的醫師，可能只有2-3位，如何能應付日日夜夜、不分白天夜晚，都有可能送來的中風病人？這也是成本。

燃燒熱情，可能只能維持一時。人不可能都一直不計一切代價地燃燒自己。更何況，中風醫療的過程，常伴隨著醫療糾紛的高度風險。

台灣社會上的普羅大眾們，他們是否願意為中風，為緊急醫療這樣的安全網，像買保險一樣的，多投資一些資源在上面？

看著滿街跑的鋁罐車，我是一點都不相信啦！

長輩的話 聽聽就好 (咦？)

 

過去做研究的路上，我曾經歷過兩件事，讓我印象深刻，不容易遺忘，在此分享。

第一件，是當我還只是總醫師的時候，有一個研究想法，而手邊剛好有科部現成的資料，我興沖沖地將之整理分析，在某次的科會裡，跟大家分享。當時，某個資深老P，毫不留情的批評我，說：「你做這個superficial的東西...。」當時，我難過好久。

沒想到，這句酸言酸語，竟成了我做研究的最強動力。在那之後，我持續固執地，按著我自己的想法，下班後，病歷室裡頭，一本本病歷去看，把蒐集到的資料，一筆筆地鍵入Excel檔。我為了找適合的主治醫師指導我，就算是星期六上午與颱風天，我還是穿雨衣，騎著機車，努力前進到醫院，找主治醫師討論那個研究。

後來，那變成我V1那年，得到的第一篇SCI原著論文。接到論文接受的那個當下，我第一件事情，就是去通知那個批評我的老P。後來，很諷刺的是，當你寫出東西之後，反而是老P反過來蹭你，跟你說：「其實我也有一些研究想法，你有興趣，可以來找我合作。」

雖然我口頭說好好好。但心裡是想：「不好意思，我superficial，你的那些想法，就自己留著用吧！」

另一個事件，大概是V2-V3時期，我跟一位小我一屆的學妹，幾乎同時有一個研究的idea。當時，學妹把這個idea，拿去醫院一個指導年輕醫師醫學研究的場合，報proposal。據說，當時也是被在場的大教授們唱衰，不看好。

於是，學妹就放棄了這個idea。而我，再度固執地把這個idea做出來，寫成論文。而這篇論文，後來成為2015年，台灣醫學會的最有價值論文，目前已被引用284次。

可是後來，我發現自己，似乎也常陷入這樣的誤區。當後輩有個研究idea，我會根據自己的固有想法，去否決、看衰之。最好自己那麼厲害，能夠精準預測各種趨勢、方向啦！所以現在，我要求自己，別急著妄下定論，多聽多看多等待。

臨床醫學研究：一些想法

 

曾幾何時，不只醫院裡的主治醫師，需要有papers，連住院醫師，甚至是PGY，都需要有papers，才能apply到自己心目中理想的訓練醫院與專科。這個現象，我猜，可能是反應出醫學系畢業生的供給，逐漸過剩，造成競爭日益激烈。

關於臨床醫學研究，最近我有以下這些想法：

首先，大型教學醫院的醫師，被賦予臨床、教學、研究這三大任務。研究部份，因為很容易用papers的數目、點數來量化，所以常是機構內外各種評鑑、學術升等、經費申請、乃至競爭行政主管職務的重要項目。

一篇論文，其產出，通常都需要眾人的合作與努力。但是最重要的掛名位置，就只有第一作者、通訊作者。研究與論文發表，也是有競爭性與排他性的。同樣的主題，如果別人先做出來、寫出來，我的就沒有原創性了。

文人相輕，古今皆然。在這個領域打滾久了，也看多了各種光怪陸離、狗屁倒灶的事情。要能夠突破這個局，要嘛是努力讓自己變得超級優秀，papers一篇一篇發，要嘛是不甩這個制度，離開這個局，努力找尋最適合自己的一畝三分地。

人性之中，往往都有那種「從眾」的一面，看人家一步步爬到那個位置，就希望自己也能夠像他們一樣，按著一樣的路徑，有天也能爬到那個位置。可是，不是每個人都適合當行政主管啊！有些人，雖然過去很會做研究，但讓他有天當到院長副院長，還不是把自己的醫院或醫學院，搞得...。

個人覺得，一位臨床醫師，無論如何，最重要的還是臨床能力，那是包含知識、技術、醫病溝通等各種能力的組合。不應該用SCI papers，而是應該用眾多病人與家屬的口碑、信任、回饋等，去定義一位醫師。

我自己，過去曾經有過幾次機會，能夠應聘擔任「研究型主治醫師」、「專案教職主治醫師」，但我很慶幸，沒有腦充血撩下去。現在，我的體悟是，若把自己推向學術金字塔，幫你打考績的，是少少的一群菁英，是僵化固有的遊戲規則，想到，就令人窒息。

但若持續留在臨床工作，收入的主要來源，是來自於服務社會各階層，各大族群裡面，形形色色的病人，這樣的風險，無論如何，都比較小。因為世界很大，你總會找到一群認同你、喜歡你的病人與家屬。

醫師，過去的成長背景，大都是很循規蹈矩，聽話上進。大環境與長輩們，可能會用一些既有的價值觀，想要讓你聽話，去走那些既定道路，你可能會走得很辛苦。但是，當有天，你開始不甩那些僵化的遊戲規則、不在乎那些無聊的評比的時候，你會發現，世界是多麼的美好！

以上，就是我綜合自身過去的ㄧ些經驗，所熬煮的心靈雞湯，或是心靈硫酸？

一個「學會」的存在價值

上個月底，台灣腦中風學會，在台中熱熱鬧鬧地舉行了2021年的年會。從2006年開始，我參加這個學會的年會，到今年，轉眼間也過了15年了。

今年，我百感交集。

今年的年會，感覺，有許多年輕住院醫師的參與。年會的活動節目，也非常重視年輕住院醫師。除了會前會，讓住院醫師報告案例。在最精華的星期六中午，還舉辦了「中風電競王」比賽，用線上遊戲的方式，讓50多位住院醫師，比賽中風的相關知識 (我也有受邀出題)。

學會的各項論文獎項，越來越多。獲獎的醫師，他們的論文，刊登期刊的impact factor，也越來越高。除了神經學會，還有神經外科、神經放射科、復健科醫師們的參與。整個腦中風學會，就是一整個欣欣向榮的感覺。這都要感謝，這段時間，眾人的努力。

這些年輕醫師，大概不知道，7-8年前，腦中風學會，曾經因為rt-PA的相關評鑑，被當作過街老鼠，人人喊打。他們大概也很難想像，沒有rt-PA，沒有endovascular thrombectomy，那時候的前輩們，倒底是怎樣治療大血管中風的？

每個時代，都有其機遇與趨勢。

記得有人說過 (蔡依橙校長？)，機會，一開始往往都是以屎缺的型態出現的。儘管現有的位置，已經飽和。但只要抓住機會，奮力一搏，年輕人往往就可以在無人的新藍海、新大陸裡頭，找到自己的一片天。

我很慶幸，自己忠於自己的興趣與愛好，持續在這個學會裡面蹲點，也因此見證了這個學會，這10幾年來的演變。因為自己的執著，我在這個領域，也寫了幾篇高度被引用論文，拿到了PhD，也結交了國內外的研究同好。

期待下一個15年，自己與學會，都能夠持續增長、茁壯。