三年的空白

回首 COVID-19 疫情爆發迄今，已經三年了。

這三年時間，經歷了各種慘烈的疫情波動、激盪，生活當中各種不便與焦慮，時間好像過得很慢。

2019年之後，在今年的12月18日，又再度遇到林素真老師。雖然已經三年不見，但上次見面的記憶，又好像是昨天才剛發生過的事情。這三年中間，就好像「斷片」一樣，有一大段的空白。

對於我跟賴老師來說，林老師在我們研究路上，持續地陪伴指導，實在我們的一位重要貴人。12月18日那一天中午，我們相約在岩漿火鍋的台中公益店，準備品味好吃的麻辣鍋，並與三年不見的林老師好好聊一下。

席間，聽林老師分享她最近在日本京都學日文的經歷，跟 Emily 去看日本的傳統歌舞伎表演的經歷。林老師的博覽群書，與多采多姿的旅遊生活，實在是很令人羨慕，這樣子的人生，實在是很讚啊！

無論是電話，還是線上會議工具，或即時通訊軟體，實在都無法取代人與人的當面交流。在當面對話的過程當中，你可以充分地看到對方的表情與肢體動作，並根據對方的反應，適時地修正對話的方向與內容。

從拜登補貼大學生學貸的正反兩面觀點，還有年輕世代的政治參與問題，跟富有學識的林老師，當面聊天討論，感覺實在是蠻愉快的，時間不知不覺，也飛快的過去了。

世紀病毒 SARS-CoV-2，在過去這三年，曾經大大地破壞了許多我們過去習以為常的一切，包含跨國旅行，各種國際會議與聚會。為了防護病毒，每個人已習慣一出門，就要戴起口罩。口罩包住了我們的恐懼，卻也遮住了每個人的臉部表情。

有人形容，COVID-19 好像是場「第三次世界大戰」，全世界有不少人因此喪命，也付出了龐大的經濟損失。到了2022年底，這場疫情的起源地：中國，它突然180度大轉彎地鬆綁所有防疫措施，在這個人口稠密，但普遍未施打有效疫苗的國家，疫情彷彿就是突然乾柴烈火似地狂燒，再加上即將遇到農曆春節，春運的大規模人口流動下，是否會再醞釀出新型、更致命的變種病毒？實在是不知道。

未來，還有很多事情，我們也都不知道會如何發展？例如：中國未來會不會像俄羅斯侵略烏克蘭那樣，真的發動對台灣的侵略戰爭呢？地緣政治、政經局勢，隨時會發生變化，劇烈地影響你我的生活，人生的一切。

我們正在經歷一個劇烈變動的世代，不只過去這三年，未來的這幾年，好像也會很深刻地，刻畫在我們生命的年輪裡，留下不可磨滅的記憶。更要珍惜目前手上所有的一切，好好經營自己的生活，每一天都要好好地過下去！

APSC的二三事

APSC (亞太中風會議)，如果從2010年韓國的那次開始算，APSC我已經接觸10多年了。

今年的APSC，又回到台灣舉辦，地點在高雄。今天11/25星期五是第一天，為了請假來參與，我把門診病人都挪到11/24星期四，結果一整天下來，看了快70位病人，累到隔天還在累。

因為明天11/26要投票，所以我晚上又趕回台南。打開會場送得袋子，裡面有一個黑熊音樂盒，開關轉幾下，黑熊就會吊著單槓上上下下，還發出音樂，蠻可愛的。

我一個人坐在桌前，反覆轉著音樂盒，看著單槓上面的黑熊，上上下下的循環，也思索著過去這10多年來，自己在中風這個領域，因著興趣，跟著志同道合的同伴，也曾經這樣子上上下下、周而復始地，一件事情、一件事情的奮鬥著。

如果要說，這過程中，自己有學到什麼？我總結成以下幾點：

1. 永遠都要與人為善，都要持續與他人合作。絕對不是那種「我想的，永遠都對，你們都要聽我的」。

2. 「成功不必在我」，一個人絕對不用每件事都要做頭。每個人都有自己的天賦，與最適合自己的位置。

3. 外在的頭銜是一時的，更重要的，是好好與身邊的朋友與同好們相處，努力維繫深度的情感連結，在其中找到滿足與幸福感。

照照鏡子，發現自己其實早已走過學術生涯的巔峰了，把自己現有的外在條件，燃燒成那樣的火花，我想，大概最好也只是那樣子了。

那麼，之後對自己有沒有什麼期許呢？我也總結成以下幾點：

1. 既然自己忝為《台灣中風醫誌 (FJS)》的副主編，就應該跟主編、編輯團隊的其他成員們好好配合，希望這幾年把FJS推向 Pubmed indexed，甚至有SCI。

2. 我一直很喜歡寫review、perspective、letter & opinion之類的文體，自己應該要持續地好好發揮這項嗜好，把台灣中風學界的各種歷史事件與素材，持續寫成英文文章，投向全世界。

3. 身處資源貧脊的社區小醫院，急性中風EVT是沒指望了，但secondary stroke prevention倒是可以好好地做，之前我專注在CKD與AF，現在又多了糖尿病這個很感興趣的領域，最近，甚至還有沾了一點點中風後骨折、肺炎等，反正就是好好運用目前手邊的素材 (臨床發想與臨床資料)，持續變出一篇篇小而美的original articles，雖然巔峰已過，但是仍然不要怠惰！

今天，趁會議空檔，也抽空搭了一下高雄輕軌，欣賞沿路的美好風光，感受一下港都高雄的蛻變，這一兩年下來，高雄實在是越來越美了。

最後引述《時間的朋友》的這段話，跟大家：「(持續) 做有價值的事，讓更多人覺得它有用，然後，我們一起等待，時間 (複利) 的回報。」

人生，並不是「有限賽局」，人生其實是一場「無限賽局」，無論處於人生的哪一個階段，期許自己，務必將自己人生的每分每秒，都妥善運用，活得精彩！

Stroke code (中風警報)，多快才算快？

 

日前，受邀至台南市消防局永康分隊，為EMT講解急性中風的到院前救護。急性中風治療的路徑，從到院前辨識、送醫，到到院後的快速處置，都是環環相扣，缺一不可，需要一個連續而完整的進程。

每延遲一分鐘，中風病人就會多死亡190萬個腦細胞，所以中風治療的重點很簡單，就是要快。但要多快，才算真的快呢？下面這段話，大概是最好的註解：

"If everything seems under control, you're just not going fast enough."

Mario Andretti

以下文字，是我編譯自著名的醫學專業媒體 Medscape 。算是我們國外的同行，對於急性中風治療的混亂與希望，一個不錯的描述與展望。

<It's OK if Your Stroke Code Feels Like a Cluster#@$%>

“Stroke code (中風警報) 是最混亂的。”這就是我的一位急診醫學同事最近對我說的。你知道嗎？她可能是對的。

問題是大量的事情必須立即和同時發生，從中風警報開始響起的那一刻，護理師、來自多個專業的醫師、CT 技術人員和藥劑師開始蜂擁而至。必須收集大量數據，統計。它必須是準確的——任何可能治療介入的安全性都取決於此。

即使是協調得最好的中風團隊也會引起很大的騷動。雖然護理人員急於獲得生命體徵和良好的靜脈注射管路，但主要團隊正在把故事弄清楚。確切地確認相關的神經系統症狀是什麼，以及患者最後一次達到神經系統基線的確切時間在理論上聽起來很容易，但在實際應用中，它幾乎從來都不是直截了當的。然後是了解相關病史的問題。您可以提出的相關問題是無窮無盡的。病人之前有吃抗凝血劑嗎？過去有硬膜下血腫史？心內膜炎？

等到神經科醫生趕到現場時，事情已經進入了高潮。神經科醫師將希望立即聽取病人（和/或他們的親人）和主要團隊的意見。可能需要進行中風量表檢查，可能是在患者急於進行 CT 掃描時，神經科醫師需要檢查所有 tPA 納入和排除標準，以便他們可以準備好在掃描完成後做出決定。整個事情是脫節和重複的。它也非常壯觀。

然後還有另一個關於是否進行 CT 血管造影和 CT 灌注的決定。感覺處理這些圖像需要很長時間。最後，一旦完成成像，中風團隊和神經介入放射科之間需要進行非常快速且非常關鍵的討論，以確定病人是否適合進行血栓切除術。

這是在盡可能短的時間內覆蓋的相當令人難以置信的數量。基本上，運行中風警報是收集完整和準確的信息，進行神經系統檢查和檢查，並做出一系列決定，這些決定將影響患者之後的殘疾程度。

在這一切的瘋狂之中，病人和他們的親人都感到恐懼和困惑。如果幸運的話，其中一位對中風警報做出回應的人能夠花一點時間來解釋發生了什麼。這些討論異常困難，特別是因為這對病人和醫療服務提供者來說都是情緒激動的情況。

多年來，我參與了大量的中風警報，它永遠不會停止感到匆忙、興奮、恐懼和沮喪。有很多事情可能出錯或錯過。即使是獲得清晰歷史記錄的最輕微困難或像靜脈注射這樣簡單的問題也可能導致毀滅性的延誤。

難怪中風警報往往感覺像一個"cluster#@$%"。當您真正考慮在這些高風險情況下提供適當護理所需完成（並準確有效地完成）的所有事情時，他們怎麼能不呢？

混亂對所有相關方來說都是不愉快的，這是可以理解的。但在某種程度上，這種瘋狂、匆忙的能量是令人鼓舞的。如果事情變得混亂，這意味著所有對中風警報做出反應的提供者不僅了解時間在神經系統緊急情況中的重要性，而且還了解需要精心安排許多零碎的工作才能產生良好的結果。

例如，5 分鐘的延遲可能是患者走出醫院或不再行走之間的差異。任何遺漏的信息都可能至關重要，足以阻礙中風團隊為恢復溝通能力、機動性等所做的緊急努力。

在某種情況下，感到壓力意味著某些事情對你來說處於危險之中。在這種情況下，賭注是生命、死亡和殘疾。所以真的，你可以認為混亂是整個團隊都投資於這些賭注的跡象。這不是人們最喜歡的病人護理方式，但它是我們目前最好的方式。讓中風警報#@$% 證明人們正在真正努力為真正需要它們並真正從中受益的患者尋求時間緊迫的干預措施。

會議、演講、一些想法

 

七月二十三日，據說這天是「大暑」，而當天的天氣，也的確很熱。

七月二十三、二十四日，社團法人台灣腦中風學會，在台中舉辦Stroke Academy。主辦單位在活動規劃的各種細節上，非常的用心，再加上會場舒適的環境，真的是一場盛夏的知識享宴。

這場會議，我也有一個20分鐘左右的演講~Update on diabetes，讓我可以把自己最近大量閱讀後的心得，在眾多中風專家面前，暢所欲言地分享。

在同時，我也細細地品嘗了，其他講者的演講風格。兩天下來，有以下的ㄧ些心得感想：

1. 內容不必過多：根據大會的安排，一個人的演講時間，就是那大約20~25分鐘而已。所以，講者應該儘量精簡自己的內容，就是要在有限的時間內，把這個主題下，最重要的東西，能夠精準地傳達出去。

2. 開頭不要老套：我是覺得，儘可能不要老是從「中風是十大死因第x位」開始。一些大家都知道的東西，就沒必要拿上來，佔用篇幅了。

3. 演講的舖墊與層次：有了精簡、洗鍊的內容，基本上已經立於不敗之地。若要再更上層樓，那麼整個演講的起承轉合，有故事性，有低谷，有高潮...，用心去舖墊，那就會是一個很有意思的演講。

說到講故事，大概高手中的高手，就是美國好萊塢。例如1986年捍衛戰士第一集的片頭，那幾分鐘，那種舖墊與層次，實在是經典中的經典，魅力歷久不衰。

年過四十的我，會議的目地，有時候不僅僅是會議，還有見見好朋友，與他們聊天、交流。但願好朋友們，大家都身體健康，遠離病痛，工作也都順利！

予取予求 (YCYC)

今天 (2022/7/17)，我受邀參與嘉義長庚20週年院慶暨第三屆健康大數據研討會，受到主辦蔡明劭醫師與嘉義長庚團隊們的熱情款待，一整天下來，不只聆聽演講內容收穫滿滿，肚子也吃飽喝飽，讓我「予取予求」 (YCYC)，非常開心。

(「予取予求」的典故，好像來自紀景琪教授臉書)。

誠如郭亮增醫師的分享，若要學做實證醫學的相關研究，建議參加實證醫學會的教學活動，講師們一定會讓聽眾們「予取予求」問到飽。

多中心、跨國研究

首先，是賴老師、邵藥師這對師徒，分享他們，在執行健康大數據之多中心研究、跨國研究過程中，須注意的諸多眉眉角角。聽他們輕鬆寫意地分享自身經驗，但當中的辛苦與困難，大概還是要親身經歷，才能明瞭。

精神科醫師最多

我留意到，醫師講者的專科別，似乎以精神科醫師最多 (陳田育醫師、張俊鴻醫師、許智維醫師)。他們的研究表現，都非常優秀，都是從資源貧乏的起點，慢慢一點一滴地累積自身實力與研究產出，在不斷的挑戰自我之過程中，終於取得了今天這樣的成就。台上幾分鐘，台下10年功，一點也不為過。

Mentor的重要性

黃暉凱醫師用幽默風趣的角度，分享了在大數據研究的起步過程中，選對mentor之重要性。許晉譯醫師特別cue我，說我在之前做研究的過程中，有給了他很大的幫助。其實我是有點慚愧，因為我也是同時跟林素真老師求救、求幫助。正因為自己曾受到別人持續無償地幫忙，所以當自己有機會幫助別人的時候，會更義不容辭。

胡椒鹽不夠，還要商品、品牌

醫院要求醫師要「胡椒鹽」 (服務、教學、研究，三者兼顧)。而最後壓軸的張耕閣主任，講述他們團隊，從健康大數據的研究出發，進而開發出新藥、新技術，改善病人鼻塞、鼻炎、鼻竇炎的症狀，進而將其申請衛服部的許可證，甚至專利。這些成就，實在是相當了不起。

成功的定義

一整天下來，看了眾講者們，過去輝煌的研究成果發表，再回到宋昇峯醫師，於 Q / A 時間提到的：「成功？這要看你成功的定義是什麼？」努力前，要先確定自己要什麼。一旦目標確定，就一定要想盡辦法，去完善自己，朝成功的目標邁進。

今天的每一位講者，從演講PPT的製作精美，演講過程的流暢，時間掌控精準，口條流暢，講話沒有贅字…。這些大師，都是很努力地把自己人生，活得很精采的代表。

今天的活動流程，也在主辦單位的用心安排下，非常的順暢。參與者，可以用幾百塊新台幣，就可以聽一整天精彩的演講內容，這樣的內容，不誇張，某些公司來辦，大概要收費好幾千，甚至上萬！

再次由衷感謝，蔡明劭醫師與嘉長團隊的用心舉辦、招待。願我們明年第四屆健康大數據研討會再相見！

Frontiers系列期刊的優點

 

經前輩提點，我想再多說一些，擔任副主編後，我自己從Frontiers in Neurology期刊編輯這端角度，所累積的觀察。

何時可考慮Frontiers系列期刊？

1. 希望自己的文章，可以趕快被處理，能夠進入peer review審稿階段者：傳統的期刊，特別是impact factor比較高的那種，投過去之後，常會被秒退稿，而且不給任何建議，也不讓文章進入外部peer review階段。而Frontiers系列期刊，其impact factors大多不錯，而且出版商的政策，似乎是希望投來的文章，都能夠進入peer review；就算editor感覺文章水準實在不行，不想送peer review，主編在退稿的信件中，也要講出一些具體的意見。如此，投稿者就算不幸被退稿，至少也可以得到一些建設性的建議，可以依此修改自己的文章。

2. 不算太novel的研究論文：雖然大家都希望自己能做出富有novelty的研究，但是科學的演進，除了novelty，也需要有人能夠reproduce別人的發現，畢竟『可重複性』是科學研究方法當中，很重要的一環。這類的文章，就蠻適合投Frontiers的，因為出版社有明白告訴主編與審稿者，是否有novelty，或是未來會不會被關注、引用，都不是決定一篇文章，是否被接受的關鍵。只要研究方法夠嚴謹，就有機會被刊登出來。

Frontiers這類open access期刊的優點。

除了上面講得那些好處，我個人還有一個省思。雖然科學研究，講究客觀公正，但畢竟作者、審稿者，都是凡人。而在每個研究領域，小圈圈內，不同的研究者之間，可能都會有一些恩恩怨怨，或是競爭關係。

一篇文章會被退稿，倒底真的是因為不夠好？還是因為，審稿者也在做類似的研究，怕你的東西比他更早被發表？

自從各種open access期刊出現後，研究成果發表的管道變多了。而且，就是因為open access，所以其他人想要下載閱讀，就非常方便，進而可以增加文章被引用的機會，我深深覺得，我們這一輩做研究寫論文投稿的人，實在是非常的幸福。

甩開了種種顧慮，也許研究者就可以大膽地嘗試各種稀奇古怪的研究，進而增加研究的多樣性，只要科學方法夠嚴謹，就有機會被刊登出來，供人查閱參考，我覺得這是一件很不錯的事情。

我的猜測，現在最需要緊張的，大概是傳統期刊當中，那些排名屬於比較中後段的，它們的稿件來源，大概會被Frontiers這些新興open access期刊給吸納過去了！

Frontiers編輯會議見聞

 

重點摘要：

 

1.      審稿系統有改，似乎有利作者，能夠更快、更容易被接受。

2.      副編輯根本就像是CRV。

3.      副主編很多。

4.      投來的文章更多。

5.      投稿就像投資，優質的OA期刊，是資產配置的一環。 

幾天前的晚上，參與了Frontiers in Neurology / Stroke section的編輯會議。進到Zoom會議室，發現竟有近百人與會，於是上網查了一下，原來在Frontiers in Neurology這本期刊，其下的Stroke section，就有將近800位的專任副編輯 (associate editor)，這還不包括客串經營Research Topic (類似其他OA期刊的Special Issue) 的客座副編輯 (guest associate editor) 喔！ 

在Stroke section的主編輯 (chief editor) 姍姍來遲，加入線上會議之後。Frontiers出版社的人員，輪番報告了Frontiers出版社的business model (是的，就是明白地講他們的商業模式)、Stroke section近幾年的現況、Research Topic為何對我們很重要 (因為裡面的容易被看、被引用)、目前審稿系統功能的最新修正、以及未來的展望等等。

之後，進到Q/A時間，外國的associate editors，也相當不客氣，直接砲轟目前審稿系統功能的最新修正當中，有一個問題，容易讓reviewers搞混，就是多了“finalize review” 的一個按鈕。若Reviewer誤按下那個按鈕，就視同已 ”endorses publication”，然後該reviewer之下的interactive review forum就自動關閉。就算reviewer審稿後，有提出一些major / minor revision的建議，作者也完全不必回應。

更好玩的是，只要有兩個reviewers按下 “finalize review”，editor就可以接受該篇文章。幾個副主編表示，manuscripts如果都可以這樣，未經任何revision就糊里糊塗地接受，感到很不妥。

這種問題，我其實也很困擾，文章不ok，若掛我的名字刊出來，丟臉的人是我。要再找新的reviewer嗎？又很麻煩。所以我就乾脆自己看，然後索性由跟作者們在那邊interaction，到最後，我根本就editor兼reviewer嘛！

這讓我想到，以前在醫學中心，聽某些人才招募困難的科別，他們的young VS，其實是兼CR的工作，所以被戲稱是CRV。

我根本就是review editor嘛！

人家CRV至少還有領VS的薪水，你Frontiers根本沒付我半毛錢哩！

但對投稿者來說，也許是個好消息，文章可能會更容易被接受囉！

講完這個，有副主編又開砲了，最近每天接到你Frontiers的審稿要求，有些根本離我的專精部分太遠，被我當垃圾信件刪掉。你們Frontiers馬幫幫忙，可不可以先初步審查一下，再分配給我們啊！我的email信箱，都快要被你們的emails給淹沒了。

(除了審稿要求，還有催你趕快邀reviewers、趕快啟動interactive review、趕快做decision，如果可以，就趕快給我按accept…等等email通知，真的很煩)。

Frontiers那邊的人員，則連忙陪笑道歉，說什麼因為文章很多很多啊！我們也有設計一些AI程式，幫忙妥善分類。如果不符合你們專業，你們editors也要幫忙按一下 “not within my expertise”，這樣子我們的AI才可以好好地被訓練啊…等等。

以上現象，若對投稿者來說，應該也是一則好消息，你投到Frontiers，大該不會像投到PLOS ONE、Scientific Report這種mega journals那樣，可能會被晾在那邊3個月甚至半年、一年，都沒人鳥你 (我現在，對上述兩家期刊的印象，都已變得非常差了)。

Frontiers雖然蠻壓榨editors，但相對來說，對投稿者 (客戶) 的服務，就非常地有效率。

最後，我分享自己對Frontiers系列這種期刊的看法。投稿，大概就像投資。選擇期刊，就像選擇股票、債券等不同資產一樣，應該也需要資產平衡配置，傳統期刊與新興期刊，要有適當的比例。

真有好東西，原創性高的，當然要挑戰傳統、高分的期刊。

但是，若初學者，急需要有一篇paper，幫忙自己順利地找到工作；或是手上有一些me too類型研究；或是single center、研究素材不討喜；或是已被傳統學會期刊退稿n次，已經感到心灰意冷…。

以上那些情況，也許Frontiers旗下的各類子期刊，是那些manuscripts的不錯去處。

你過去有投過Frontiers嗎？你有擔任過Frontiers的guest editor嗎？歡迎大家經驗分享！

糖尿病合併中風：個案分享

 

一位54歲男性，到門診主訴，他講話口齒不清，大約一週，因懷疑中風，轉急診，CT檢查後，發現有腦梗塞，於是住院接受治療。

過去病史有糖尿病、高血壓、高血脂，規則在本院心臟內科與內分泌科門診拿藥，其目前用藥包括：Amaryl 1# BID/AC；Galvus-Met 1# BID；Micardis 1# QD；Lipitor (40) 1# QD。另外，病人是老菸槍，一天抽兩包菸。

抽血結果顯示，eGFR = 107 ml/min/1.73 m^2；GluAC 122 mg/dL；LDL-C = 78 mg/dL；HbA1c = 10.1%；尿液的UACR = 274 gm/dL。另外，住院後的頸動脈超音波顯示有輕度頸動脈硬化。

住院期間，除了一般急性中風治療，也安排糖尿病衛教與戒菸衛教。

出院後一週，病人回診，衛教師很開心地跟我說，他已經三天沒抽菸了，真是男子漢，說到做到。

病人說，那是因為住院每天被扎四次血糖，痛死了，他以後不想再生病住院了，所以立志一定要戒菸成功。

看到他，目標明確，充滿鬥志，感到非常欣慰，敬祝他身體健康，血糖等各種指標，全部達標。

影響力(1)

 

日前，讀到一本心理學著作《影響力：讓人乖乖聽話的說服術》，作者是任教於亞利桑那州立大學的羅伯特‧席爾迪尼。之前，我曾分享這本書提到的，人類的心理有一種慣性，叫「一致性原理」個人感覺還蠻有趣的。接下來，我會逐一分享我的讀書心得與感想。

科學家觀察到，人類或其他的動物的行為，似乎都有某些「慣性」。以火雞為例，小火雞發出的「唧唧」聲音，會促發母火雞的母愛「開關」，用翅膀保護小火雞。小火雞的其他特徵，例如相貌、體型、'氣味等，則都無法促發母火雞的母愛「開關」。小火雞如果不發出「唧唧」的聲音，母火雞就不會注意到它，甚至還會誤傷它。

若拿一隻假的臭鼬 (火雞的天敵)，一樣發出「唧唧」的聲音，母火雞一樣會把它當作小火雞，放在翅膀底下保護。但是若「唧唧」的聲音，母火雞就會猛烈攻擊這隻假的臭鼬。這個「唧唧」的聲音，似乎就是火雞母愛行為的「磁帶開關」。

類似這樣的「磁帶開關」，在人類的心理學、行為模式上也有。例如作者提到的「互惠模式」，人一旦從別人那裡拿到什麼好處，之後就會有一種衝動，要回報對方什麼。這樣的行為模式，或許是有利人際間的互動協作，所以透過演化保存了下來。

但是，到了現代的商業社會，往往就變成商人或不肖份子利用的工具。例如在賣場，食物販售業者可能會招待經過的顧客免費試吃，顧客吃了免費的試吃品之後，往往就比較經不起店員的鼓吹促銷，總不好試吃了，卻什麼都沒買吧？於是顧客腦袋中那個「唧唧」的「磁帶開關」就被啟動了，為了報答店員的贈送試吃機會，於是或多或少就買了一些商品。

某個邪教，為了募款，募款者會先送路人一朵花，路人拿了花之後，往往也會比較容易答應募款的要求，而捐出一些錢給這些邪教。

政治人物，例如民意代表，有時也是因為這樣的互惠原則，為了還對方一個人情，而答應了一個跟自己原本立場完全相左的政治決定 (例如：參與某個法案的制定)。

我自己也有一些類似經驗，例如販賣國中線上課程的廠商，會先用「免費測試」的名義，到府給孩子做一些所謂的測試，測試後，就開始推銷他們的線上課程與相關產品。甚至會把教材留給家長，免費試用個幾天，之後再回來推銷。

坦白講，那時候的我，明明覺得那些課程與教材，品質還好，但價格特別高，實在買不下手，但要拒絕，又難以啟齒，實在不好意思讓對方失望。

幸好，當時我臉皮夠厚，還是堅定地給予拒絕，雖然對方的臉超臭，帶著已經拆封的教材離開，但這個過程實在是感受不太好，差點就上當了。

「免費的最貴」，這句話雖然是老生常談，但有時卻非常管用。了解了「互惠原理」，下次再遇到廠商提供的咖啡，類似這樣的小惠，也許就要提高警覺，不要為了拿一點小好處，而付出更大的代價。

糖尿病人腦心腎保護：個案分享

 

70歲男性病人，過去有高血壓病史，但無規則控制。某日下午3點到急診，主訴早上9點開始，左側肢體無力，且逐漸惡化。

到院時，血壓高達 230/112 mmHg，抽血發現飯後血糖 310 mg/dL，腎絲球過濾率 (eGFR) = 58.5 mL/min/1.73 m^2。緊急電腦斷層顯示無腦出血。

住院後，磁振造影顯示右側大腦有一腦梗塞，與顱內動脈粥狀硬化；頸動脈超音波亦發現有顱外頸動脈硬化 (輕到中度)；心電圖顯示正常竇性心率，但有左心室肥大；心臟超音波顯示 impaired LV performance (ejection fraction = 44%)。

另外，空腹抽血顯示，HbA1c = 9.2%，LDL = 113 mg/dL，尿液的 UACR = 15 mg/g。病人在急性期住院時間，使用的藥物如下：

Bokey (100) 2# po qd、Sevikar (5/20) 1# po qd、Concor (5) 1# po qd、Livalo (2) 1# 等。

血糖控制部分，因為病人吞嚥困難，採鼻胃管灌食，在急性期的血糖控制，是以短效型胰島素注射為主，目標是將病人的血糖，控制在 180 mg/dL以下。

急性期過後，病人將轉急性後期照護 (PAC) 病房，繼續復健與相關的中風治療。他的血糖控制部分，也將將從胰島素轉成口服藥物。

考量病人有：

1. Heart failure；2. CKD；3. established ASCVD (acute ischemic stroke)，若參考心臟科學會的治療流程建議，應可優先考慮使用SGLT2 inhibitor。

後來，此病人是使用複方的Xigduo (10/1000) 1# qd，於 PAC 病房住院期間，其餐後血糖，穩定維持在 140到180 mg/dL之間。

幾天後，病人中風即將滿一個月，屆時將追蹤病人的相關血液檢驗數值，看治療的初步療效。

你要如何衡量你的人生(5)

 

這半年多來，綠角推薦的《你要如何衡量你的人生》這本書，放在我醫院的書桌上一段時間了，每當我一有空，就會反覆看幾次，希望能幫助今年44歲的我，思考更多人生的目的與價值。

我之前寫過的心得，可見這裡、這裡、這裡、這裡。

那麼，到底該如何衡量你的人生呢？是累積多少資產？爬上多高的職務？寫出多少篇SCI論文？

在書本的最末一章，作者終於講到，該如何測量一個人的人生。他提到了三個步驟，首先，每個人都應該要先想好，自己的人生目的，我想要讓自己的人生，變成什麼樣子？這是「畫像」；接著，為了讓這個畫像實現，個人必須要「投入」，並克服過程中的種種困難、阻礙；最後，是找到正確的「量尺」，整體的衡量自己，是否有符合當初自己勾勒的那幅人生畫像。

就是這三部曲：畫像→投入→量尺。

此一章節，我曾反覆看了十幾次，努力思索作者的意思，也努力思考，我希望自己人生的畫像為何？以作者自己的例子來說，他為自己設定的人生目的，是「儘量去幫助更多的人」，讓更多人重拾信心，讓更多人減少痛苦，這是他每天的目的。儘管作者曾扮演各種不同的角色，例如：人夫、人父、主管、創業家、學術研究人員、老師、...等等，但這一個人生目的，就像是指南針一樣，指引著作者，走在他想要的人生道路上。

我自己的心得是，想要衡量，真的就得先知道，自己的人生目的到底為何？這實在是不容易。

此外，作者也提到，要儘量跟家人與朋友，發展出更深、更親密的關係，畢竟他們是我們生命中最重要的人，是幸福快樂的秘訣，值得我們投入大量的時間、精力去經營。

希望，你也可以找到你自己人生最重要的量尺，衡量之後，你會有不虛此生的感覺。

有在吃NOAC仍中風，怎麼辦？

 

(剛好今天內科晨會有討論到，打鐵趁熱，把相關的資訊寫下來)。

Q：心房顫動病人，有在使用NOAC (non–vitamin K antagonist oral anticoagulant)，若仍發生中風，該如何處置？

A：若病人中風發作時間，已經超過靜脈血栓溶解治療與動脈血管內血栓移除等再灌流治療 (reperfusion therapy) 的黃金時間，應停用NOAC，改給予口服抗血小板藥物 (例如：asprin) 作急性中風治療。

若病人中風發作時間，尚在靜脈血栓溶解治療的黃金時間之內，根據2019年台灣腦中風學會指引，建議如下：

剛好，在兩週前，JAMA有發表一篇大規模的觀察性研究，探討之前有無吃NOAC，是否會影響中風後給予靜脈血栓溶解治療的腦出血風險。

文章連結。

研究結果顯示，在163,038位中風接受靜脈血栓溶解的病人，2,201 (1.4%) 與 160,831 (98.6%) 分別有、無在中風前七天內使用NOAC。之後發生症狀性腦出血的比例分別是 3.7% vs. 3.2%，經校正干擾因子之後，得到 adjusted odds ratio = 0.88 (95% CI = 0.70 to 1.10)，即症狀性腦出血之風險並未增加。

雖然如此，但本研究屬觀察性研究，仍可能受限於選樣偏差 (selection bias)，仍需要進一步的研究，來確立這類病人，接受靜脈血栓溶解治療的安全性。

Stroke Heart Syndrome

 

一位77歲女性，過去有瓣膜性心臟病、心房顫動、心衰竭病史，長期心內門診追蹤治療，平時日常生活上能獨立自主。

幾天前，被女兒送來急診。女兒表示，昨天晚上12點入睡，剛剛 (9 AM) 發現病人倒臥在床旁，右膝有瘀青。CALL 119入急診，119測量血氧低，給予NRB use，現測量血氧不出來。病人到急診檢傷時，呈現左側肢體無力、口齒不清、右眼往右偏看。

理學檢查：GCS為E3V2M6，後來逐漸變成E4V4M6。瞳孔大小 (右眼 2.5 mm；左眼 2.5 mm)；瞳孔對光反射 (右眼 +； 左眼 +)。肌力： 右上肢 5、左上肢 1、 右下肢 3、左下肢 1。電腦斷層顯示無腦出血。因發作時間未明，急診醫師並未照會神內給予靜脈血栓溶解治療，也沒有作CTA評估是否可以進行EVT。在給予口服抗服aspirin後，收治普通病房住院治療。

住院後的隔天凌晨1點，病人跟護理師表示左胸痛，而且一直捶胸部，還有呼吸喘 (32下/分鐘)。值班專師作血液與心電圖檢查，發現 Troponin I 上升超過10倍，心電圖無ST elevation，懷疑Non-ST elevation MI，後來轉ICU進一步治療。

這個病人，後來心內醫師有幫她作導管，卻發現冠狀動脈還好，沒有阻塞。腦部MRI顯示右側MCA territory infarction，有involve到insular cortex，但MRA沒看到大血管阻塞，很可能是cardioembolic stroke。

有關急性中風病人，血液 Troponin I 數值上升的一些新知，可見一篇 Review article (連結)。上面提到的那位病人，可能是一種 Stroke Heart Syndrome，因急性中風所引起的 myocardial injury。其相關的病態生理機轉如下：

簡單來說，就是中風 (特別是影響到 insular cortex 之中風) 造成自律神經的失衡，交感神經過度興奮，影響到心臟，導致 myocardial injury。

其診治的流程則如下：

該文也指出，急性中風病人，常規檢查 Troponin I，似乎可以幫助評估預後，早期發現心臟的問題，可能有一定的臨床價值。

該文的作者 Jan F. Scheitz，是我的好朋友，我們會用推特聯繫。

下雨天的思考

 

下雨的冬夜，特別適合思考一些問題。

例如在一個禮拜前，在一場學術演講活動上，聽到某醫師，問了演講者一個頗具挑釁感的問題。他覺得科學研究，常常昨是今非，雖然這個 P < 0.05，統計上為顯著，但還是很有可能是錯的，「今天的知識，明天的垃圾？」那麼科學還有沒有真理存在呢？…(一些碎碎唸的內容，細節我已經不太記得了，不過他問得問題大致上就入如此)。

的確，對一般人來說，在這個資訊爆炸的時代，各種真真假假的健康資訊流傳，以前說怕膽固醇高，要少吃蛋；後來又說，蛋的膽固醇是好的，可以吃。以前說，維他命D不夠，對身體不好，要多補充維他命D；後來又有許多臨床試驗發現，補充維他命D，好像不會增進健康…。

但一位受過訓練的專科醫師，若也是這樣想，我是覺得有點搞笑，他以前的實證醫學老師，可能要在暗地裡哭泣吧？科學與實證精神，之所以可靠，就在於可驗證、可證偽。一個嚴謹的隨機分配、雙盲、安慰劑控制的臨床試驗，去驗證一個研究臨床問題，yes or no，這是最真確可靠的方法啊！而隨著時代演進，研究方法更嚴謹、進步，若我們終於證實了，某一個觀念的昨是、今非，這很好啊！怎會覺得這有問題呢？他該不會希望，醫學也有一本亙古有效的論語經書，靠半部論語，就可以醫治天下蒼生吧！

目前，我覺得最有挑戰性的議題，就是糖尿病與心血管疾病的相關知識。最近多了很多有用的資訊，希望可以好好吸收思考，未來可以應用在臨床照護上，造福更多的糖尿病人。

長照的困境

 

今天的日子很特別，2022.02.22星期二。

今天早上，看了一個病房照會，86歲女性，這次是心肌梗塞住院，因意識障礙會診神內。會診時，兒子娓娓道來，這30年來，照顧媽媽的點點滴滴，他說，他只希望媽媽能夠平順地走。30年，人生能有幾個30年呢？他人生最精華的壯年30年，就都用在長照上？！耗費的時間、財力，實在讓人不捨與同情。

今天又有居家醫療與居家護理，路線是歸仁、關廟區。關廟區的這位阿公，之前嚴重腦幹中風，後來做了氣切，長期臥床。我們居家醫療接手已經近7-8年了，當初在醫學中心照顧阿公的住院醫師，現在都當到某大醫院的中風中心主任了呢！

這次過年前夕，阿公的太太跟護理師「爆料」，原來阿公年輕時，整天耍費，遊手好閒，很沒責任感，甚至還有賭博惡習，並在外面養女人。都是太太一個人含辛茹苦，努力把三個女兒拉拔長大。好不容易，女兒大了，阿公就發生中風，需要長期照顧。這次外勞期滿，要回印尼，若請不到新的外勞，她就要把阿公送去機構了。

今天，在言談中，感覺太太其實還是很不捨，覺得若送去機構，照顧的品質一定不會太好，大概沒多久就不行了。

另一位，也是我們多年來長期訪視的個案，阿媽已經過世，剩下阿公。那是個歸仁的大家族，家裡人手眾多，而且算蠻齊心協力的，人也都住在附近。阿公家裡的經濟狀況也不錯，所以阿公與外勞有一個很舒適的房間休息。每當有相關任務，例如阿公今天要換管，他們家族都會輪流派人來阿公這裡stand by。

今天是阿公的女兒來，她為了阿公，還特別把工作地點，調到歸仁，方便來回照顧。她說，她們家有一個LINE群組，一旦有任務，就po在上面，有空、有錢的人就來認領，出人、出錢。

我稱讚她們家的凝聚力，她則說，這大概就到我們這一代為止了。以後的下一代、下下一代，我不敢想…。

因為人口結構、醫療進步等因素，每一代都有每一代的困難與挑戰。每個人都會老，都會生病、失能。希望人類能夠發會自己的智慧與創意，在不久的將來，能夠妥善解決長照這個人力缺口的大難題。

被窩溫暖我的手

 

週一早晨，延續之前一整個週末的陰雨綿綿，今天台南的天氣，實在是又濕又冷。查完病房後，接著要出門作居家醫療。因為今天的案家，都在市區，所以我跟護理師選擇穿雨衣，揹著電腦與「雞絲頭」，各騎一台機車出發。

「騎機車，會淋濕。開公務車，找停車位，再走路，最後還是會淋濕。」因為這樣的理由，還是騎機車最適當。

P奶奶，前情提要，這一個月來，精神與睡眠狀況逐漸穩定。她那位藥師女兒，字跡娟秀的紀錄上，最近這幾天都是寫著：「Sleep: ok」。只是臀部有小傷口，由我們經驗豐富的居家護理師，指導家屬與看護使用人工皮，幫P奶奶作傷口護理。

新收案的G阿媽，她兩位女兒，很熱情的迎接我們。

大女兒是在住家樓下開理髮院，她說她從小就當學徒做這行了。

我們去的時候，G阿媽正躺在床上休息，她說我們到她家看她，她很感動、很開心。一值讚美我們。我坐在床邊的椅子上，幫G阿媽聽診，G阿媽摸到我的手很冰，說你的手怎麼這麼冰，就把我的手抓去，放在她的被窩裡面「加溫」一下。於是，我就坐著，兩隻手伸直，放在她的被窩裡，用這樣的姿勢，跟G阿媽聊了一會兒。

大女兒二女兒還沖了濾掛式咖啡要給我們喝，雖然寒流加上下雨，天氣冷颼颼，但今天的居家醫療居家護理的行程，實在是非常溫暖！

老年與孤獨

 

想像一個情況，一位老人，中風過，一側肢體無力，早已無法獨立行動，日常生活，完全需要旁人照顧。更糟的是，這時沒有一個親人在身邊，那種孤單與無聊的感覺，實在是非常可怕。

日前，有一位這樣的男性病人，因為中風，被房東送來急診。他在年輕時，曾發生一些事情，所以早已離婚，跟子女也都斷絕了關係。中風前，獨自在外租屋，跟外界唯一的聯繫，大概就是他的房東。

住院期間，我們醫院的社工團隊，費盡心力，打了無數通的電話，好不容易連絡上他幾個子女，但他們都表示，因為早年發生的一些事情，已經跟他斷絕關係，所以不想來醫院看他，或是接手日後的照顧。

每次去查房，看著被插鼻胃管的他，躺在床上，實在無奈。我們醫院這邊，是有安排一對多的看護，幫助他一些基本的生活照顧，以及陪伴復健。最後，透過我們的社工，聯繫政府相關單位，安排了公費安置，這個病人終於被轉送到政府指定的機構，繼續接受長期照顧。

長照，是我們這輩，一個很重要的課題，需要提早準備因應。除了量入為出，妥善儲蓄，為自己未來的長期照護累積老本。因為在醫院工作，看多了一些人倫悲劇，深深覺得，好好經營自己家庭關係的重要性。

就算金錢、物質供應無虞，失去了家庭與人際互動，這樣子的晚年，實在是非常孤獨難受啊！

火車、鐵道、記憶

 

(此為123RF上面找到的示意圖，主要是想呈現藍皮普通車的感覺)。

2/18-19，再次的火車之旅，從台南出發，搭乘下午的普悠瑪號，回台東池上看阿媽。

在這個星期五的下午，我拖著上午疫苗診、下午門診，各種工作的疲憊，看著窗外的夕陽，還有屏東的田野風光，讓我想起火車與我，很多的往事。

高中時候，每天都是搭著藍皮普通車，從屏東到高雄上學。車內沒有冷氣，只有老舊的電扇，和混著汗臭味的塑膠皮椅。上學時分，一整車都是要到高雄讀書的學生，年輕的歲月。當年，通車的時光，我都會妥善運用，背英文單字。

上大學後，繼續從屏東搭車到台南讀書，路程稍微增加一些，也在車上認識了我老婆。

時代演進，火車的硬體設施，也慢慢升級。像是南迴鐵路的電氣化，讓我回老家的速度加快，便利許多。也有機會，坐到普悠瑪這類較新穎的車廂，乘坐上，比柴油列車要舒適許多，經過隧道時，也不會有柴油的臭味。

星期五晚上，氣溫舒適，池上的天空，空氣非常乾淨，月色也是皎潔明亮。但到了隔天的星期六早上，氣溫突然陡降，還下起了雨，初春的天氣，真的是說變就變。

回程，叔叔開車載我去車站，他開玩笑說，我每次回池上，幾乎都會下雨，這次的雨水，也為剛插秧的稻田，帶來及時的雨水滋潤。

回程途中，在高雄車站轉車，高中時代熟悉的高雄車站，現已轉型成地下化與新穎的站體。終點站台南，鐵路地下化的工程，正如火如荼地在進行。連我工作的地點，都在鐵路旁邊，每次看到它，就知道台南的家到了。

有空，還是會常搭車回池上老家走走，每次在那邊度過週五晚上，都會感到特別的放鬆舒適。

一致性原理

 

新聞上常看到，那些被詐騙的人們，儘管旁人費盡唇舌，用各種道理與事實，去跟他們解釋那是詐騙，但他們就是無法接受，反而選擇繼續相信詐騙集團。

我最近，在一本書上看到，人的心裡有一種慣性，叫「一致性原理」。作者舉韓戰時，美軍戰俘的例子做說明。

跟北韓相較，中共對待美軍戰俘的方式很特別，不用什麼嚴刑拷打，就能讓戰俘好好配合，套出許多情報，而且就算後來他們獲釋回到美國，這些戰俘會像被洗過腦一樣，一直批評美國，並講中共的好話。

中共的做法，就是運用到「一致性原理」，一點一點地「以小積大」。

首先，中共會用友善的聊天方式，請戰俘試著講一些美國的缺點。這對民主國家的人民，並不困難，美國就是不完美啊！

接著，會再請這些美軍多講一點，甚至寫出來，讓中共在戰俘營具名地廣播唸出來，不知不覺地，這些自我批判的美軍，感覺自己已經進到了一個與中共站在一起的立場，而為了讓前後一致，它們就會越批判自己的祖國美國，也越來越配合中共的情報查探。

有關中共收編戰俘的心理作戰技巧，可以進一步參考這篇。

詐騙集團、政戰人員等，都是實務上非常傑出的心理學家。人們一旦陷入了其精心設計的圈套，之後，為了維持心態上的一致性，他們會選擇繼續頑固地相信，儘管旁人提出一些理性的觀點與事實，試圖解釋他們的錯誤，但他們仍然不願意改變自己最初的想法。

人的心理，實在是微妙，這大概是有某些演化上的理由，才讓人類的心理，有這麼樣的一個大bug。只是人類社會的演進太快太劇烈了，心理模式的演化，還遠遠地跟不上。

良好睡眠的秘訣

 

最近，綜合相關知識，與個人身體力行，歸納出幾個良好睡眠的秘訣：

1. 睡覺的房間，除了暗，更要通風，而且溫度不要太高。此外，因人而異，有些聲音也還蠻有幫助的，像我的臥房，夜間會聽到抽水馬達的聲音，並沒有甚麼妨害，有時還蠻助眠的。

2. 可以聽一些宗教的聲音節目，例如：有聲聖經，或是牧師講道。個人感覺，聽舊約聖經蠻有幫助。禱告、讀經，讓自己心情平靜安穩。

3. 白天要適度的運動，個人感覺，不管事跑步、重訓，都蠻幫助晚上睡眠的。

4. 夜晚的螢幕時間不宜太長，少看電視，少用手機或其他3C產品，多看些書，有助睡眠。

5. 晚餐後，不要攝取太多水分，以免膀胱脹尿，影響睡眠。

6. 床墊、寢具等，多到店裡體驗、比較，找出最適合自己的產品，睡眠很重要，這部分的錢，絕對不要省。

7. 作息儘量保持規律正常。

8. 至少中午過後，絕不喝咖啡，也少碰茶飲。

9. 不吃宵夜。

10. 若有午休，睡午覺不要超過半小時。

11. 至於助眠安眠藥物，若可以自然睡著，儘量不要服藥。服用藥物後的睡眠，還是不如自然睡眠舒服。若是焦慮、憂鬱引起失眠，還是要找精神科醫師診治。

網路時代的論文推廣

 

日前，黃暉凱醫師與其團隊，發表一篇論文在Annals of Internal Medicine這個頂尖期刊上。根據共同作者之一，成大賴嘉鎮老師說，這個精美的graphic abstract，是期刊幫忙繪製的，當然作者也要付一筆錢給期刊。

除了賺取這個製作費，期刊出版商應該也是希望透過graphic abstract，能夠更好地行銷他們的期刊論文，例如：增加點閱率，進一步增加被引用率與impact factor。

而賴老師也分享他最近的心得。在臉書這樣的社交媒體上，除了告訴大家，我們的論文被接受了，他更希望可以透過一些文字，簡單扼要地講解一下，這篇論文有什麼特點，能帶給大家何種啟發 (臉書po文連結)。

無獨有偶，最近也看到推特上，國外學著分享自己論文的方法。

推特文章連結。

除了搭配一張完整說明的好圖。也可以看到，因為推特的文章字數，限制嚴格，所以作者必須用一串的貼文，來講完整個故事。

要@哪些人，例如作者群們的個人帳號。

要用哪些#hashtag。

文字儘量要精簡，也適度搭配一些小圖案，讓內容看起來比較活潑。

最後，貼上文章的連結網址的short URL。

你最近，也看過哪些優秀的作者，在社交媒體上，分享自己論文的案例呢？

AHA / ASA 指引：Stroke / TIA 病人的血糖控制建議

 

在AHA / ASA 的最新指引，對於曾經有 stroke / TIA 病人的血糖控制建議如下：

1. Stroke / TIA 病人，若合併糖尿病，其血糖控制目標，必須根據不良反應風險、病人特性與偏好等，做個別化的訂定。對大部分的病人，特別是那些 < 65歲、沒有會縮減生命共病症的，建議 HbA1c < 7% 之目標，以減少小血管併發症 (microvascular complications) (COR 1，LOE A)。

2. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，其糖尿病治療，必須包括證實有減少未來MACE風險之好處的降血糖藥物 (COR 1，LOE B-R)。

MACE = major adverse cardiovascular event。包括cardiovascular death、non-fatal stroke、non-fatal MI)。

3. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，需要「多面向的照護」 (即生活型態諮詢、醫學營養治療、糖尿病自我照護衛教、支持、及藥物)，以達到血糖控制的目標，並改善中風危險因子 (COR 1， LOE C-EO)。

4. 合併糖尿病前期 (pre-diabetes) 的 stroke / TIA 病人，生活型態的最佳化 (即健康飲食、規則運動、以及戒菸)，對於避免進展到糖尿病，是有助益的 (COR 2a，LOE B-R)。

5. Stroke / TIA 病人，在目前可用的方法 (HbA1c、空腹血糖、服葡萄糖耐糖測試) 中，使用 HbA1c 來篩檢糖尿病前期與糖尿病是合理的，因為它不需空腹，而且只需一次抽血測量 (COR 2a，LOE C-EO)。

6. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，在急性期過後，嚴格控制血糖 (HbA1c < 7%) ，對於預防再度中風的效益，仍是未知 (COR 2b，LOE B-R)。

7. 合併糖尿病前期的 stroke / TIA 病人，特別是那些 BMI > kg/m^2、年齡 < 60、或過去曾有妊娠糖尿病的女性，metformin對於其血糖控制與避免演進成糖尿病，會有助益 (COR 2b，LOE B-R)。

8. 最近6個月內之 stroke / TIA病人，若合併胰島素阻抗、HbA1c < 7%，且無心衰竭或膀胱癌病史，可考慮給予pioglitazone治療以避免再度中風 (COR 2b，LOE B-R)。

電子病歷資料庫

 

我的從醫生涯中，經歷過X光片，從膠片轉換成PACS電子檔的時代，也經歷過病歷，從厚厚的紙本病歷，轉換成全電子病歷的時代。

每天，醫院在照顧病人的過程中，產出了許多的電子數據。這些數據，都是生病的病人，他們在就醫、接受醫療照顧的過程中，所產出的，反映著它們的診斷、治療軌跡。

今天，跟我們的中風個管師電話討論，她提到中風照護品質，常需要花費許多額外的時間，收集許多的指標。如果我們可以把這些電子病歷資料與醫療資訊系統，妥善建置一番。需要計算指標數字的時候，就直接從中擷取，這樣子應該可以省下很多的時間。

從品質指標數字的變化，我們可以持續即時地，監測自己的中風醫療照護品質，這對未來病人的照護，會有很大的幫助，受益的，還是病人。

嘉基的宋昇峰主任，他更厲害，帶領醫研部與資訊的團隊，把他們醫院的電子病歷資料，整理成了一個去連結隱私的醫學研究資料庫 ~ Ditmanson Research Database (DrD)。宋主任是這般介紹DrD的：

"...... the Ditmanson Research Database, which is a deidentified database consisting of all EMRs and administrative claims data created for research purposes. It currently holds clinical information of over 1.4 million patients cared at the Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital from Jan 2006 to Feb 2021, including 0.6 million inpatient records and 21.5 million outpatient records."

最近，宋主任使用DrD，做了第一個研究。這過程中，我也有參與，把manuscript寫好，今天剛投稿出去。希望未來，能有更多的機會，能使用這樣子的一個資料庫做研究，產出有臨床意義的研究結果，造福更多的病人。

新型糖尿病藥物update

 

今天開始，我要加緊進度，把糖尿病指引的相關工作，做個收尾囉！

核准適應症

除了治療第二型糖尿病，對於SGLT2i 與 GLP-1 RA 類藥物，美國FDA核准了相關適應症如下：

◆Empagliflozin於第二型糖尿病合併established cardiovascular disease (CVD) 病人，減少cardiovascular death。

◆Liraglutide、semaglutide (皮下注射)、canagliflozin於成年第二型糖尿病合併established CVD病人，減少MACE。

◆Dulaglutide於成年第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子之病人，減少MACE。

◆Dapagliflozin於成年第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子之病人，減少hospitalization for heart failure。

相關之不良反應

上述兩類藥物，雖然在降血糖之外，有減少3-point MACE的額外好處，但是其相關之不良反應，仍須特別注意 (表)。

表. SGLT2i與GLP-1 RA的不良反應。

	SGLT2i vs.安慰劑	GLP-1 RA vs. 安慰劑	SGLT2i vs. GLP-1 RA
嚴重低血糖	0.90 (0.70-1.16)	0.92 (0.79-1.08)	0.98 (0.73-1.31)
失明	0.17 (0.01-4.07)	1.00 (0.23-4.41)	0.99 (0.57-1.73)
截肢	1.14 (0.96-1.35)	0.33 (0.01-8.18)	3.43 (0.14-84.5)
酮酸中毒	1.04 (0.61-1.78)	0.61 (0.33-1.11)	1.71 (0.79-3.69)
生殖道感染	3.50 (3.01-4.07)	0.70 (0.34-1.44)	5.00 (2.45-10.2)
佛尼爾氏壞死	0.56 (0.16-19.2)	NA	NA
嚴重腸胃道事件	NA	2.46 (1.22-4.97)	NA
胰臟癌	1.77 (0.55-5.75)	1.19 (0.78-1.81)	1.49 (0.43-5.19)
胰臟炎	0.64 (0.39-1.05)	1.18 (0.90-1.56)	0.54 (0.31-0.94)

註解：數值為odds ratio (95% confidence interval)。GLP-1 RA = glucagon-like peptide 1 receptor agonists；NA = not available；SGLTi2 = sodium-glucose contransporter 2 inhibitors。

其中，SGLT2i不管與安慰劑或與GLP-1 RA相較，都有較高的genital tract infection (生殖道感染) 之風險。

而GLP-1 RA與安慰劑相較，有比較高的severe gastrointestinal event (嚴重腸胃道事件) 之風險。Pancreatitis (胰臟炎) 部分，SGLT2i的風險，較GLP-1 RA為低。

所以，若病人過去曾有反覆genital tract infection病史，在使用SGLT2i之前，應該要給予充份的衛教，包括：適度補充水分，與維護個人生殖器之衛生。

而在使用GLP-1 RA之前，也必須衛教病人，相關的腸胃道不良反應知識，以期增進用藥後，病人腸胃道的耐受度。

調整、再出發

 

最近，覺得自己有點不對。買了一些書，都還沒有好好看，都放在書架上。買了一些線上課程，過了一段時間，也沒有好好來上課。

好像是「想要的太多」，但是「沒有找到一個適合的方向」。若要問自己，目前我的目的地與目標是什麼？頓時之間，我好像也說不上來…。

2022年，已經走了一個半月，走過農曆春節期間的各種混亂，今天突然有一種感覺，需要好好整理目前自己的生活型態了！

首先，是整理priority，我覺得，應該是身體健康、家庭關係、工作的精進與穩定性、學術的永續性。

最近測試體適能，發現心肺功能有退一些。大概是因為這一年來，因為疫情的關係，比較少戴口罩跑步。最近天氣逐漸回暖，天也比較晚暗，應該可以好好再來練習跑步。

家庭關係，持續維繫，多花時間經營。

工作部分，最近實在有點疲乏，需要找一些有意思的點，再度燃起精進的動力與熱情。例如：好好應用所看的糖尿病治療知識，去改善自己糖尿病人未來的MACE之風險。

學術論文，雖然都有固定產出，但最近對這事也慢慢感到疲乏，沒有動力。希望可以藉由一些臨床觀察，啟發研究的動機，做出一些有意思、有意義的研究。今年，有拿到一筆還可以的院內研究計畫，要妥善運用！

接著，是刪去法，慢慢減少額外的外務。例如：某些期刊的review invitation。刪去自己過多的好奇心與企圖心，減去不必要的關注，找回、集中自己的注意力。

最後，是財務規劃的能力精進。上半年的當務之急，是搞定美股帳戶的退稅事情。接著，是搞清楚家裡成員們，到底有多少張的保單，還有那些保單的內容等。

以上這些事情，大概就足夠讓自己忙上10個月了吧？年底，再來驗收成果囉！

Forxiga仿單探究

 

我一直有個疑惑，Forxiga (dapagliflozin) 在臨床開立時，腎功能的下限是多少？今天晚上，就找了仿單來看一下。

首先，Forxiga有以下的適應症：

1.1 第二型糖尿病

 • 血糖控制：配合飲食和運動，以改善第二型糖尿病成人病人的血糖控制。

 • 預防心血管事件：用於具第二型糖尿病且已有心血管疾病 (CVD) 或多重心血管風險因子的成人病人時，可降低心衰竭住院的風險。 

• 預防腎臟病：降低慢性腎臟病 (CKD) 新發生或惡化的風險。

1.2 心衰竭

• 用於心衰竭(NYHA分類第二至四級) 且心室射出分率降低(≤ 40%)的成人病人時，可降低心血管死亡和心衰竭住院的風險。

1.3 慢性腎臟病 

• 用於治療有惡化風險之慢性腎臟病的成人病人時，可降低持續性腎絲球過濾率(eGFR)下降、末期腎病(ESKD)、心衰竭住院和心血管死亡的風險。

用法用量：

1.用於第二型糖尿病的血糖控制時：

(1) eGFR≧45 mL/min/1.73 m^2：起始劑量5mg每天1次，需要額外血糖控制時，可增至10mg每天1次。

(2) eGFR<45 mL/min/1.73m^2：不建議使用。

2.其他適應症：

(1) eGFR≧25 mL/min/1.73m^2：10mg每天1次。

(2) eGFR<25 mL/min/1.73m^2：不建議開始治療，若為治療後eGFR降低至小於25 mL/min/1.73 m^2的病人，可持續使用以降低eGFR下降、ESKD、心血管死亡和心衰竭住院的風險。

仿單也特別強調：

『不建議使用Forxiga作為eGFR低於45 mL/min/1.73 m^2的第二型糖尿病病人的血糖控制，Forxiga基於其作用機制，在此情況下可能無效。』

我自己閱讀以後，感覺比較有問題的，是第二型糖尿病人合併25≦eGFR<45 mL/min/1.73m^2的這個族群。如果目的是為了控制血糖，就不能開立Forxiga。但如果目的是為了治療慢性腎臟病，就可以開立Forxiga 10mg每天1次。

另外，我查了一下相關的健保給付規範，對eGFR較低者，並無明文限制。

所以應該按照仿單就可以。

無糖優格

 

結論：無糖優格是便宜優質的蛋白質來源。

日前，在王介立醫師的臉書，看到他食用無糖優格的心得。我跟我老婆，也都是無糖優格的愛用者。

不過，我們是自己製作的。我們家有簡易的優格機，配上買了的菌粉包，用鮮奶自己製作。這樣子自己做，實在是便宜許多。如果是購買超商有折扣的即期鮮奶來製作，成本又會低更多。

我自己，是喜歡配著乾的燕麥片吃，一直覺得，燕麥片這樣子吃，有瓜子的味道。我老婆則是喜歡加蔓越莓乾，或是一些新鮮水果在上面，配著一起吃。我們幾乎每天早餐，都吃優格。

優格的蛋白質比例高，吃了容易有飽足感，不容易餓，早餐吃了，可以一直撐到12點左右。做完重訓後，優格也是很適合用來補充蛋白質。

傳統的台式早餐，例如一份蛋餅，或是煎蘿蔔糕，配上冰奶茶。這些組合，不只蛋白質少，油脂、澱粉、果糖等都太多，其實相當地不健康。每次晨會，看我們內科的同事這樣吃，都覺得很不OK。

飲食，都是跟每個人的生活習慣、手邊資源、家庭文化、社會背景等複雜因素，息息相關。醫學上的原則，看似簡單，但要能落實在每天的日常生活，卻不簡單，這需要發揮創意巧思，去慢慢開發。

常追蹤一些高品質的臉書專業，持續學習一些正確的飲食營養相關知識，其實蠻不錯的！

肩膀的物理治療

 

肩膀，是我們人體活動度最大的關節。門診，常有中老年病人，因為肩膀關節疼痛、活動度受限、沾黏等問題，以為是神經的問題，跑來找神經內科。

其實，這應該要先看骨科或復健科，進一步檢查、治療。

家中的一位長輩，曾有肩關節的沾粘問題，診所就診好長一段時間無效，後來找到一位專家，陳建華醫師，他用超音波診斷，並在超音波的導引下，局部注射、解沾黏，結果當下，其關節的活動度，就有明顯改善。

我自己，也是過去曾經有運動傷害，所以肩膀在某些角度會很痛，所以不太敢動。大約在三年前，到必揚物理治療所治療。經過吳治療師仔細的評估，並給予相關的運動處方，強化相關的肌腱，後來進步很多。吳治療師之前曾在澳洲進修、執業，非常專業。後來，我在運動過程中，遇到相關問題，都會找吳治療師諮詢、治療。

身體的零件，都是要使用很久的。在未來的日子，也許現代醫療，可以讓人活到80、90歲，但是若身體的骨骼、肌肉等相關構造有毛病，導致柔軟度不足、肌力不足，進一步因為少動，而骨質疏鬆，容易骨折…。種種一連串的連鎖反應下來，生活品質一定超差，如此，人活得長壽又如何。

個人也感覺，近來，運動產業日漸興盛，但隨之而來的運動傷害，一定也很多。物理治療師應該要好好開發這塊新藍海。

聲明：以上純屬個人經驗抒發。本人與上述醫療人士，均無利益關係。

AFDAS與stroke

 

心房顫動 (atrial fibrillation, AF) 是ischemic stroke的常見共病與危險因子之一。如Figure 1A，大約20%的stroke或transient ischemic attack病人，先前已有known AF (KAF)。而剩下80%的病人，經過intensive cardiac monitoring之後，有大約24%的機率 (即所有病人的19% [80% x 24%])，會被發現有atrial fibrillation detected after stroke (AFDAS)。

(Figure 1)

如Figure 1B所示，與KAF合併stroke的病人相較，AFDAS合併stroke的病人，有較少的vascular risk factors (包括hypertension與dyslipidemia)，較少的vascular comorbidities (包括CAD、prior MI、CHF、PAD、prior stroke)，較少的cardiac & cerebral structural changes (包括LV ejection fraction較高、left atrial area較小、較多insular cortex stroke)。

此外，AFDAS合併stroke的病人，其CHA₂DS₂-VASc score分數較低，未來發生recurrent stroke的風險較低，但死亡率與KAF合併stroke的病人相較，統計上沒有差別。

儘管KAF很明確地，是ischemic stroke，特別是cardiogenic stroke的主要成因。但AFDAS與stroke之間的關係，目前還有些爭議與不明瞭的地方。AFDAS與KAF的不同之處，茲詳述如下。

首先，如Figure 2，AFDAS的病態生理機制，來自於cardiogenic與neurogenic，這兩種成因，彼此間複雜的交互作用。

(Figure 2)

Cardiogenic AFDAS，大部分屬higher embolic risk，其atrial cardiopathy與cardiac comorbidities的比率較高AF，AF burden也較高，但是在stroke前未被診斷出來，而是在stroke後，被12導程心電圖、24小時Holter心電圖。我們平日在usual care找到的AFDAS，絕大部分屬於這一類。

Neurogenic AFDAS，則大部分屬lower embolic risk，其atrial cardiopathy與cardiac comorbidities的比例較低，AF burden也較低。Neurogenic AFDAS的成因，可能是stroke-associated neurogenic trigger，例如autonomic與inflammatory的相關mechanisms，誘發ganglionic plexi的focal ectopic firing，進而導致stroke-induced heart injury。Neurogenic AFDAS，因為AF burden較低，所以不容易被12導程心電圖、24小時Holter心電圖偵測出來，往往需要prolonged cardiac monitoring (PCM)，才能夠偵測到。 

這也許能夠解釋，針對過去stroke病人，比較PCM與control所做的meta-analysis結果，雖然PCM組發現較多的AFDAS，也用上較多的oral anticoagulants，但是PCM組的recurrent stroke風險，並未顯著地降低   (Figure 3)。

(Figure 3)

針對PCM抓到的AFDAS，使用oral anticoagulant是否真的可以減少recurrent stroke？這需要更多有足夠power的臨床試驗來證實。而回到Figure 2，atrial cardiopathy的假說，還有embolic threshold之確切的數值為何，都還需要進一步study來驗證。

也許，我們看到的AFDAS，只是atrial cardiopathy的一個表象。而AFDAS本身，並非導致embolic stroke的真正原因，atrial cardiopathy才是！

參考資料：Atrial Fibrillation Detected After Stroke and Transient Ischemic Attack: A Novel Clinical Concept Challenging Current Views