影響力(1)

 

日前，讀到一本心理學著作《影響力：讓人乖乖聽話的說服術》，作者是任教於亞利桑那州立大學的羅伯特‧席爾迪尼。之前，我曾分享這本書提到的，人類的心理有一種慣性，叫「一致性原理」個人感覺還蠻有趣的。接下來，我會逐一分享我的讀書心得與感想。

科學家觀察到，人類或其他的動物的行為，似乎都有某些「慣性」。以火雞為例，小火雞發出的「唧唧」聲音，會促發母火雞的母愛「開關」，用翅膀保護小火雞。小火雞的其他特徵，例如相貌、體型、'氣味等，則都無法促發母火雞的母愛「開關」。小火雞如果不發出「唧唧」的聲音，母火雞就不會注意到它，甚至還會誤傷它。

若拿一隻假的臭鼬 (火雞的天敵)，一樣發出「唧唧」的聲音，母火雞一樣會把它當作小火雞，放在翅膀底下保護。但是若「唧唧」的聲音，母火雞就會猛烈攻擊這隻假的臭鼬。這個「唧唧」的聲音，似乎就是火雞母愛行為的「磁帶開關」。

類似這樣的「磁帶開關」，在人類的心理學、行為模式上也有。例如作者提到的「互惠模式」，人一旦從別人那裡拿到什麼好處，之後就會有一種衝動，要回報對方什麼。這樣的行為模式，或許是有利人際間的互動協作，所以透過演化保存了下來。

但是，到了現代的商業社會，往往就變成商人或不肖份子利用的工具。例如在賣場，食物販售業者可能會招待經過的顧客免費試吃，顧客吃了免費的試吃品之後，往往就比較經不起店員的鼓吹促銷，總不好試吃了，卻什麼都沒買吧？於是顧客腦袋中那個「唧唧」的「磁帶開關」就被啟動了，為了報答店員的贈送試吃機會，於是或多或少就買了一些商品。

某個邪教，為了募款，募款者會先送路人一朵花，路人拿了花之後，往往也會比較容易答應募款的要求，而捐出一些錢給這些邪教。

政治人物，例如民意代表，有時也是因為這樣的互惠原則，為了還對方一個人情，而答應了一個跟自己原本立場完全相左的政治決定 (例如：參與某個法案的制定)。

我自己也有一些類似經驗，例如販賣國中線上課程的廠商，會先用「免費測試」的名義，到府給孩子做一些所謂的測試，測試後，就開始推銷他們的線上課程與相關產品。甚至會把教材留給家長，免費試用個幾天，之後再回來推銷。

坦白講，那時候的我，明明覺得那些課程與教材，品質還好，但價格特別高，實在買不下手，但要拒絕，又難以啟齒，實在不好意思讓對方失望。

幸好，當時我臉皮夠厚，還是堅定地給予拒絕，雖然對方的臉超臭，帶著已經拆封的教材離開，但這個過程實在是感受不太好，差點就上當了。

「免費的最貴」，這句話雖然是老生常談，但有時卻非常管用。了解了「互惠原理」，下次再遇到廠商提供的咖啡，類似這樣的小惠，也許就要提高警覺，不要為了拿一點小好處，而付出更大的代價。

糖尿病人腦心腎保護：個案分享

 

70歲男性病人，過去有高血壓病史，但無規則控制。某日下午3點到急診，主訴早上9點開始，左側肢體無力，且逐漸惡化。

到院時，血壓高達 230/112 mmHg，抽血發現飯後血糖 310 mg/dL，腎絲球過濾率 (eGFR) = 58.5 mL/min/1.73 m^2。緊急電腦斷層顯示無腦出血。

住院後，磁振造影顯示右側大腦有一腦梗塞，與顱內動脈粥狀硬化；頸動脈超音波亦發現有顱外頸動脈硬化 (輕到中度)；心電圖顯示正常竇性心率，但有左心室肥大；心臟超音波顯示 impaired LV performance (ejection fraction = 44%)。

另外，空腹抽血顯示，HbA1c = 9.2%，LDL = 113 mg/dL，尿液的 UACR = 15 mg/g。病人在急性期住院時間，使用的藥物如下：

Bokey (100) 2# po qd、Sevikar (5/20) 1# po qd、Concor (5) 1# po qd、Livalo (2) 1# 等。

血糖控制部分，因為病人吞嚥困難，採鼻胃管灌食，在急性期的血糖控制，是以短效型胰島素注射為主，目標是將病人的血糖，控制在 180 mg/dL以下。

急性期過後，病人將轉急性後期照護 (PAC) 病房，繼續復健與相關的中風治療。他的血糖控制部分，也將將從胰島素轉成口服藥物。

考量病人有：

1. Heart failure；2. CKD；3. established ASCVD (acute ischemic stroke)，若參考心臟科學會的治療流程建議，應可優先考慮使用SGLT2 inhibitor。

後來，此病人是使用複方的Xigduo (10/1000) 1# qd，於 PAC 病房住院期間，其餐後血糖，穩定維持在 140到180 mg/dL之間。

幾天後，病人中風即將滿一個月，屆時將追蹤病人的相關血液檢驗數值，看治療的初步療效。

你要如何衡量你的人生(5)

 

這半年多來，綠角推薦的《你要如何衡量你的人生》這本書，放在我醫院的書桌上一段時間了，每當我一有空，就會反覆看幾次，希望能幫助今年44歲的我，思考更多人生的目的與價值。

我之前寫過的心得，可見這裡、這裡、這裡、這裡。

那麼，到底該如何衡量你的人生呢？是累積多少資產？爬上多高的職務？寫出多少篇SCI論文？

在書本的最末一章，作者終於講到，該如何測量一個人的人生。他提到了三個步驟，首先，每個人都應該要先想好，自己的人生目的，我想要讓自己的人生，變成什麼樣子？這是「畫像」；接著，為了讓這個畫像實現，個人必須要「投入」，並克服過程中的種種困難、阻礙；最後，是找到正確的「量尺」，整體的衡量自己，是否有符合當初自己勾勒的那幅人生畫像。

就是這三部曲：畫像→投入→量尺。

此一章節，我曾反覆看了十幾次，努力思索作者的意思，也努力思考，我希望自己人生的畫像為何？以作者自己的例子來說，他為自己設定的人生目的，是「儘量去幫助更多的人」，讓更多人重拾信心，讓更多人減少痛苦，這是他每天的目的。儘管作者曾扮演各種不同的角色，例如：人夫、人父、主管、創業家、學術研究人員、老師、...等等，但這一個人生目的，就像是指南針一樣，指引著作者，走在他想要的人生道路上。

我自己的心得是，想要衡量，真的就得先知道，自己的人生目的到底為何？這實在是不容易。

此外，作者也提到，要儘量跟家人與朋友，發展出更深、更親密的關係，畢竟他們是我們生命中最重要的人，是幸福快樂的秘訣，值得我們投入大量的時間、精力去經營。

希望，你也可以找到你自己人生最重要的量尺，衡量之後，你會有不虛此生的感覺。

有在吃NOAC仍中風，怎麼辦？

 

(剛好今天內科晨會有討論到，打鐵趁熱，把相關的資訊寫下來)。

Q：心房顫動病人，有在使用NOAC (non–vitamin K antagonist oral anticoagulant)，若仍發生中風，該如何處置？

A：若病人中風發作時間，已經超過靜脈血栓溶解治療與動脈血管內血栓移除等再灌流治療 (reperfusion therapy) 的黃金時間，應停用NOAC，改給予口服抗血小板藥物 (例如：asprin) 作急性中風治療。

若病人中風發作時間，尚在靜脈血栓溶解治療的黃金時間之內，根據2019年台灣腦中風學會指引，建議如下：

剛好，在兩週前，JAMA有發表一篇大規模的觀察性研究，探討之前有無吃NOAC，是否會影響中風後給予靜脈血栓溶解治療的腦出血風險。

文章連結。

研究結果顯示，在163,038位中風接受靜脈血栓溶解的病人，2,201 (1.4%) 與 160,831 (98.6%) 分別有、無在中風前七天內使用NOAC。之後發生症狀性腦出血的比例分別是 3.7% vs. 3.2%，經校正干擾因子之後，得到 adjusted odds ratio = 0.88 (95% CI = 0.70 to 1.10)，即症狀性腦出血之風險並未增加。

雖然如此，但本研究屬觀察性研究，仍可能受限於選樣偏差 (selection bias)，仍需要進一步的研究，來確立這類病人，接受靜脈血栓溶解治療的安全性。

Stroke Heart Syndrome

 

一位77歲女性，過去有瓣膜性心臟病、心房顫動、心衰竭病史，長期心內門診追蹤治療，平時日常生活上能獨立自主。

幾天前，被女兒送來急診。女兒表示，昨天晚上12點入睡，剛剛 (9 AM) 發現病人倒臥在床旁，右膝有瘀青。CALL 119入急診，119測量血氧低，給予NRB use，現測量血氧不出來。病人到急診檢傷時，呈現左側肢體無力、口齒不清、右眼往右偏看。

理學檢查：GCS為E3V2M6，後來逐漸變成E4V4M6。瞳孔大小 (右眼 2.5 mm；左眼 2.5 mm)；瞳孔對光反射 (右眼 +； 左眼 +)。肌力： 右上肢 5、左上肢 1、 右下肢 3、左下肢 1。電腦斷層顯示無腦出血。因發作時間未明，急診醫師並未照會神內給予靜脈血栓溶解治療，也沒有作CTA評估是否可以進行EVT。在給予口服抗服aspirin後，收治普通病房住院治療。

住院後的隔天凌晨1點，病人跟護理師表示左胸痛，而且一直捶胸部，還有呼吸喘 (32下/分鐘)。值班專師作血液與心電圖檢查，發現 Troponin I 上升超過10倍，心電圖無ST elevation，懷疑Non-ST elevation MI，後來轉ICU進一步治療。

這個病人，後來心內醫師有幫她作導管，卻發現冠狀動脈還好，沒有阻塞。腦部MRI顯示右側MCA territory infarction，有involve到insular cortex，但MRA沒看到大血管阻塞，很可能是cardioembolic stroke。

有關急性中風病人，血液 Troponin I 數值上升的一些新知，可見一篇 Review article (連結)。上面提到的那位病人，可能是一種 Stroke Heart Syndrome，因急性中風所引起的 myocardial injury。其相關的病態生理機轉如下：

簡單來說，就是中風 (特別是影響到 insular cortex 之中風) 造成自律神經的失衡，交感神經過度興奮，影響到心臟，導致 myocardial injury。

其診治的流程則如下：

該文也指出，急性中風病人，常規檢查 Troponin I，似乎可以幫助評估預後，早期發現心臟的問題，可能有一定的臨床價值。

該文的作者 Jan F. Scheitz，是我的好朋友，我們會用推特聯繫。

下雨天的思考

 

下雨的冬夜，特別適合思考一些問題。

例如在一個禮拜前，在一場學術演講活動上，聽到某醫師，問了演講者一個頗具挑釁感的問題。他覺得科學研究，常常昨是今非，雖然這個 P < 0.05，統計上為顯著，但還是很有可能是錯的，「今天的知識，明天的垃圾？」那麼科學還有沒有真理存在呢？…(一些碎碎唸的內容，細節我已經不太記得了，不過他問得問題大致上就入如此)。

的確，對一般人來說，在這個資訊爆炸的時代，各種真真假假的健康資訊流傳，以前說怕膽固醇高，要少吃蛋；後來又說，蛋的膽固醇是好的，可以吃。以前說，維他命D不夠，對身體不好，要多補充維他命D；後來又有許多臨床試驗發現，補充維他命D，好像不會增進健康…。

但一位受過訓練的專科醫師，若也是這樣想，我是覺得有點搞笑，他以前的實證醫學老師，可能要在暗地裡哭泣吧？科學與實證精神，之所以可靠，就在於可驗證、可證偽。一個嚴謹的隨機分配、雙盲、安慰劑控制的臨床試驗，去驗證一個研究臨床問題，yes or no，這是最真確可靠的方法啊！而隨著時代演進，研究方法更嚴謹、進步，若我們終於證實了，某一個觀念的昨是、今非，這很好啊！怎會覺得這有問題呢？他該不會希望，醫學也有一本亙古有效的論語經書，靠半部論語，就可以醫治天下蒼生吧！

目前，我覺得最有挑戰性的議題，就是糖尿病與心血管疾病的相關知識。最近多了很多有用的資訊，希望可以好好吸收思考，未來可以應用在臨床照護上，造福更多的糖尿病人。

長照的困境

 

今天的日子很特別，2022.02.22星期二。

今天早上，看了一個病房照會，86歲女性，這次是心肌梗塞住院，因意識障礙會診神內。會診時，兒子娓娓道來，這30年來，照顧媽媽的點點滴滴，他說，他只希望媽媽能夠平順地走。30年，人生能有幾個30年呢？他人生最精華的壯年30年，就都用在長照上？！耗費的時間、財力，實在讓人不捨與同情。

今天又有居家醫療與居家護理，路線是歸仁、關廟區。關廟區的這位阿公，之前嚴重腦幹中風，後來做了氣切，長期臥床。我們居家醫療接手已經近7-8年了，當初在醫學中心照顧阿公的住院醫師，現在都當到某大醫院的中風中心主任了呢！

這次過年前夕，阿公的太太跟護理師「爆料」，原來阿公年輕時，整天耍費，遊手好閒，很沒責任感，甚至還有賭博惡習，並在外面養女人。都是太太一個人含辛茹苦，努力把三個女兒拉拔長大。好不容易，女兒大了，阿公就發生中風，需要長期照顧。這次外勞期滿，要回印尼，若請不到新的外勞，她就要把阿公送去機構了。

今天，在言談中，感覺太太其實還是很不捨，覺得若送去機構，照顧的品質一定不會太好，大概沒多久就不行了。

另一位，也是我們多年來長期訪視的個案，阿媽已經過世，剩下阿公。那是個歸仁的大家族，家裡人手眾多，而且算蠻齊心協力的，人也都住在附近。阿公家裡的經濟狀況也不錯，所以阿公與外勞有一個很舒適的房間休息。每當有相關任務，例如阿公今天要換管，他們家族都會輪流派人來阿公這裡stand by。

今天是阿公的女兒來，她為了阿公，還特別把工作地點，調到歸仁，方便來回照顧。她說，她們家有一個LINE群組，一旦有任務，就po在上面，有空、有錢的人就來認領，出人、出錢。

我稱讚她們家的凝聚力，她則說，這大概就到我們這一代為止了。以後的下一代、下下一代，我不敢想…。

因為人口結構、醫療進步等因素，每一代都有每一代的困難與挑戰。每個人都會老，都會生病、失能。希望人類能夠發會自己的智慧與創意，在不久的將來，能夠妥善解決長照這個人力缺口的大難題。

被窩溫暖我的手

 

週一早晨，延續之前一整個週末的陰雨綿綿，今天台南的天氣，實在是又濕又冷。查完病房後，接著要出門作居家醫療。因為今天的案家，都在市區，所以我跟護理師選擇穿雨衣，揹著電腦與「雞絲頭」，各騎一台機車出發。

「騎機車，會淋濕。開公務車，找停車位，再走路，最後還是會淋濕。」因為這樣的理由，還是騎機車最適當。

P奶奶，前情提要，這一個月來，精神與睡眠狀況逐漸穩定。她那位藥師女兒，字跡娟秀的紀錄上，最近這幾天都是寫著：「Sleep: ok」。只是臀部有小傷口，由我們經驗豐富的居家護理師，指導家屬與看護使用人工皮，幫P奶奶作傷口護理。

新收案的G阿媽，她兩位女兒，很熱情的迎接我們。

大女兒是在住家樓下開理髮院，她說她從小就當學徒做這行了。

我們去的時候，G阿媽正躺在床上休息，她說我們到她家看她，她很感動、很開心。一值讚美我們。我坐在床邊的椅子上，幫G阿媽聽診，G阿媽摸到我的手很冰，說你的手怎麼這麼冰，就把我的手抓去，放在她的被窩裡面「加溫」一下。於是，我就坐著，兩隻手伸直，放在她的被窩裡，用這樣的姿勢，跟G阿媽聊了一會兒。

大女兒二女兒還沖了濾掛式咖啡要給我們喝，雖然寒流加上下雨，天氣冷颼颼，但今天的居家醫療居家護理的行程，實在是非常溫暖！

老年與孤獨

 

想像一個情況，一位老人，中風過，一側肢體無力，早已無法獨立行動，日常生活，完全需要旁人照顧。更糟的是，這時沒有一個親人在身邊，那種孤單與無聊的感覺，實在是非常可怕。

日前，有一位這樣的男性病人，因為中風，被房東送來急診。他在年輕時，曾發生一些事情，所以早已離婚，跟子女也都斷絕了關係。中風前，獨自在外租屋，跟外界唯一的聯繫，大概就是他的房東。

住院期間，我們醫院的社工團隊，費盡心力，打了無數通的電話，好不容易連絡上他幾個子女，但他們都表示，因為早年發生的一些事情，已經跟他斷絕關係，所以不想來醫院看他，或是接手日後的照顧。

每次去查房，看著被插鼻胃管的他，躺在床上，實在無奈。我們醫院這邊，是有安排一對多的看護，幫助他一些基本的生活照顧，以及陪伴復健。最後，透過我們的社工，聯繫政府相關單位，安排了公費安置，這個病人終於被轉送到政府指定的機構，繼續接受長期照顧。

長照，是我們這輩，一個很重要的課題，需要提早準備因應。除了量入為出，妥善儲蓄，為自己未來的長期照護累積老本。因為在醫院工作，看多了一些人倫悲劇，深深覺得，好好經營自己家庭關係的重要性。

就算金錢、物質供應無虞，失去了家庭與人際互動，這樣子的晚年，實在是非常孤獨難受啊！

火車、鐵道、記憶

 

(此為123RF上面找到的示意圖，主要是想呈現藍皮普通車的感覺)。

2/18-19，再次的火車之旅，從台南出發，搭乘下午的普悠瑪號，回台東池上看阿媽。

在這個星期五的下午，我拖著上午疫苗診、下午門診，各種工作的疲憊，看著窗外的夕陽，還有屏東的田野風光，讓我想起火車與我，很多的往事。

高中時候，每天都是搭著藍皮普通車，從屏東到高雄上學。車內沒有冷氣，只有老舊的電扇，和混著汗臭味的塑膠皮椅。上學時分，一整車都是要到高雄讀書的學生，年輕的歲月。當年，通車的時光，我都會妥善運用，背英文單字。

上大學後，繼續從屏東搭車到台南讀書，路程稍微增加一些，也在車上認識了我老婆。

時代演進，火車的硬體設施，也慢慢升級。像是南迴鐵路的電氣化，讓我回老家的速度加快，便利許多。也有機會，坐到普悠瑪這類較新穎的車廂，乘坐上，比柴油列車要舒適許多，經過隧道時，也不會有柴油的臭味。

星期五晚上，氣溫舒適，池上的天空，空氣非常乾淨，月色也是皎潔明亮。但到了隔天的星期六早上，氣溫突然陡降，還下起了雨，初春的天氣，真的是說變就變。

回程，叔叔開車載我去車站，他開玩笑說，我每次回池上，幾乎都會下雨，這次的雨水，也為剛插秧的稻田，帶來及時的雨水滋潤。

回程途中，在高雄車站轉車，高中時代熟悉的高雄車站，現已轉型成地下化與新穎的站體。終點站台南，鐵路地下化的工程，正如火如荼地在進行。連我工作的地點，都在鐵路旁邊，每次看到它，就知道台南的家到了。

有空，還是會常搭車回池上老家走走，每次在那邊度過週五晚上，都會感到特別的放鬆舒適。

一致性原理

 

新聞上常看到，那些被詐騙的人們，儘管旁人費盡唇舌，用各種道理與事實，去跟他們解釋那是詐騙，但他們就是無法接受，反而選擇繼續相信詐騙集團。

我最近，在一本書上看到，人的心裡有一種慣性，叫「一致性原理」。作者舉韓戰時，美軍戰俘的例子做說明。

跟北韓相較，中共對待美軍戰俘的方式很特別，不用什麼嚴刑拷打，就能讓戰俘好好配合，套出許多情報，而且就算後來他們獲釋回到美國，這些戰俘會像被洗過腦一樣，一直批評美國，並講中共的好話。

中共的做法，就是運用到「一致性原理」，一點一點地「以小積大」。

首先，中共會用友善的聊天方式，請戰俘試著講一些美國的缺點。這對民主國家的人民，並不困難，美國就是不完美啊！

接著，會再請這些美軍多講一點，甚至寫出來，讓中共在戰俘營具名地廣播唸出來，不知不覺地，這些自我批判的美軍，感覺自己已經進到了一個與中共站在一起的立場，而為了讓前後一致，它們就會越批判自己的祖國美國，也越來越配合中共的情報查探。

有關中共收編戰俘的心理作戰技巧，可以進一步參考這篇。

詐騙集團、政戰人員等，都是實務上非常傑出的心理學家。人們一旦陷入了其精心設計的圈套，之後，為了維持心態上的一致性，他們會選擇繼續頑固地相信，儘管旁人提出一些理性的觀點與事實，試圖解釋他們的錯誤，但他們仍然不願意改變自己最初的想法。

人的心理，實在是微妙，這大概是有某些演化上的理由，才讓人類的心理，有這麼樣的一個大bug。只是人類社會的演進太快太劇烈了，心理模式的演化，還遠遠地跟不上。

良好睡眠的秘訣

 

最近，綜合相關知識，與個人身體力行，歸納出幾個良好睡眠的秘訣：

1. 睡覺的房間，除了暗，更要通風，而且溫度不要太高。此外，因人而異，有些聲音也還蠻有幫助的，像我的臥房，夜間會聽到抽水馬達的聲音，並沒有甚麼妨害，有時還蠻助眠的。

2. 可以聽一些宗教的聲音節目，例如：有聲聖經，或是牧師講道。個人感覺，聽舊約聖經蠻有幫助。禱告、讀經，讓自己心情平靜安穩。

3. 白天要適度的運動，個人感覺，不管事跑步、重訓，都蠻幫助晚上睡眠的。

4. 夜晚的螢幕時間不宜太長，少看電視，少用手機或其他3C產品，多看些書，有助睡眠。

5. 晚餐後，不要攝取太多水分，以免膀胱脹尿，影響睡眠。

6. 床墊、寢具等，多到店裡體驗、比較，找出最適合自己的產品，睡眠很重要，這部分的錢，絕對不要省。

7. 作息儘量保持規律正常。

8. 至少中午過後，絕不喝咖啡，也少碰茶飲。

9. 不吃宵夜。

10. 若有午休，睡午覺不要超過半小時。

11. 至於助眠安眠藥物，若可以自然睡著，儘量不要服藥。服用藥物後的睡眠，還是不如自然睡眠舒服。若是焦慮、憂鬱引起失眠，還是要找精神科醫師診治。

網路時代的論文推廣

 

日前，黃暉凱醫師與其團隊，發表一篇論文在Annals of Internal Medicine這個頂尖期刊上。根據共同作者之一，成大賴嘉鎮老師說，這個精美的graphic abstract，是期刊幫忙繪製的，當然作者也要付一筆錢給期刊。

除了賺取這個製作費，期刊出版商應該也是希望透過graphic abstract，能夠更好地行銷他們的期刊論文，例如：增加點閱率，進一步增加被引用率與impact factor。

而賴老師也分享他最近的心得。在臉書這樣的社交媒體上，除了告訴大家，我們的論文被接受了，他更希望可以透過一些文字，簡單扼要地講解一下，這篇論文有什麼特點，能帶給大家何種啟發 (臉書po文連結)。

無獨有偶，最近也看到推特上，國外學著分享自己論文的方法。

推特文章連結。

除了搭配一張完整說明的好圖。也可以看到，因為推特的文章字數，限制嚴格，所以作者必須用一串的貼文，來講完整個故事。

要@哪些人，例如作者群們的個人帳號。

要用哪些#hashtag。

文字儘量要精簡，也適度搭配一些小圖案，讓內容看起來比較活潑。

最後，貼上文章的連結網址的short URL。

你最近，也看過哪些優秀的作者，在社交媒體上，分享自己論文的案例呢？

AHA / ASA 指引：Stroke / TIA 病人的血糖控制建議

 

在AHA / ASA 的最新指引，對於曾經有 stroke / TIA 病人的血糖控制建議如下：

1. Stroke / TIA 病人，若合併糖尿病，其血糖控制目標，必須根據不良反應風險、病人特性與偏好等，做個別化的訂定。對大部分的病人，特別是那些 < 65歲、沒有會縮減生命共病症的，建議 HbA1c < 7% 之目標，以減少小血管併發症 (microvascular complications) (COR 1，LOE A)。

2. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，其糖尿病治療，必須包括證實有減少未來MACE風險之好處的降血糖藥物 (COR 1，LOE B-R)。

MACE = major adverse cardiovascular event。包括cardiovascular death、non-fatal stroke、non-fatal MI)。

3. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，需要「多面向的照護」 (即生活型態諮詢、醫學營養治療、糖尿病自我照護衛教、支持、及藥物)，以達到血糖控制的目標，並改善中風危險因子 (COR 1， LOE C-EO)。

4. 合併糖尿病前期 (pre-diabetes) 的 stroke / TIA 病人，生活型態的最佳化 (即健康飲食、規則運動、以及戒菸)，對於避免進展到糖尿病，是有助益的 (COR 2a，LOE B-R)。

5. Stroke / TIA 病人，在目前可用的方法 (HbA1c、空腹血糖、服葡萄糖耐糖測試) 中，使用 HbA1c 來篩檢糖尿病前期與糖尿病是合理的，因為它不需空腹，而且只需一次抽血測量 (COR 2a，LOE C-EO)。

6. 合併糖尿病的 stroke / TIA 病人，在急性期過後，嚴格控制血糖 (HbA1c < 7%) ，對於預防再度中風的效益，仍是未知 (COR 2b，LOE B-R)。

7. 合併糖尿病前期的 stroke / TIA 病人，特別是那些 BMI > kg/m^2、年齡 < 60、或過去曾有妊娠糖尿病的女性，metformin對於其血糖控制與避免演進成糖尿病，會有助益 (COR 2b，LOE B-R)。

8. 最近6個月內之 stroke / TIA病人，若合併胰島素阻抗、HbA1c < 7%，且無心衰竭或膀胱癌病史，可考慮給予pioglitazone治療以避免再度中風 (COR 2b，LOE B-R)。

電子病歷資料庫

 

我的從醫生涯中，經歷過X光片，從膠片轉換成PACS電子檔的時代，也經歷過病歷，從厚厚的紙本病歷，轉換成全電子病歷的時代。

每天，醫院在照顧病人的過程中，產出了許多的電子數據。這些數據，都是生病的病人，他們在就醫、接受醫療照顧的過程中，所產出的，反映著它們的診斷、治療軌跡。

今天，跟我們的中風個管師電話討論，她提到中風照護品質，常需要花費許多額外的時間，收集許多的指標。如果我們可以把這些電子病歷資料與醫療資訊系統，妥善建置一番。需要計算指標數字的時候，就直接從中擷取，這樣子應該可以省下很多的時間。

從品質指標數字的變化，我們可以持續即時地，監測自己的中風醫療照護品質，這對未來病人的照護，會有很大的幫助，受益的，還是病人。

嘉基的宋昇峰主任，他更厲害，帶領醫研部與資訊的團隊，把他們醫院的電子病歷資料，整理成了一個去連結隱私的醫學研究資料庫 ~ Ditmanson Research Database (DrD)。宋主任是這般介紹DrD的：

"...... the Ditmanson Research Database, which is a deidentified database consisting of all EMRs and administrative claims data created for research purposes. It currently holds clinical information of over 1.4 million patients cared at the Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital from Jan 2006 to Feb 2021, including 0.6 million inpatient records and 21.5 million outpatient records."

最近，宋主任使用DrD，做了第一個研究。這過程中，我也有參與，把manuscript寫好，今天剛投稿出去。希望未來，能有更多的機會，能使用這樣子的一個資料庫做研究，產出有臨床意義的研究結果，造福更多的病人。

新型糖尿病藥物update

 

今天開始，我要加緊進度，把糖尿病指引的相關工作，做個收尾囉！

核准適應症

除了治療第二型糖尿病，對於SGLT2i 與 GLP-1 RA 類藥物，美國FDA核准了相關適應症如下：

◆Empagliflozin於第二型糖尿病合併established cardiovascular disease (CVD) 病人，減少cardiovascular death。

◆Liraglutide、semaglutide (皮下注射)、canagliflozin於成年第二型糖尿病合併established CVD病人，減少MACE。

◆Dulaglutide於成年第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子之病人，減少MACE。

◆Dapagliflozin於成年第二型糖尿病合併established CVD或多重CVD危險因子之病人，減少hospitalization for heart failure。

相關之不良反應

上述兩類藥物，雖然在降血糖之外，有減少3-point MACE的額外好處，但是其相關之不良反應，仍須特別注意 (表)。

表. SGLT2i與GLP-1 RA的不良反應。

	SGLT2i vs.安慰劑	GLP-1 RA vs. 安慰劑	SGLT2i vs. GLP-1 RA
嚴重低血糖	0.90 (0.70-1.16)	0.92 (0.79-1.08)	0.98 (0.73-1.31)
失明	0.17 (0.01-4.07)	1.00 (0.23-4.41)	0.99 (0.57-1.73)
截肢	1.14 (0.96-1.35)	0.33 (0.01-8.18)	3.43 (0.14-84.5)
酮酸中毒	1.04 (0.61-1.78)	0.61 (0.33-1.11)	1.71 (0.79-3.69)
生殖道感染	3.50 (3.01-4.07)	0.70 (0.34-1.44)	5.00 (2.45-10.2)
佛尼爾氏壞死	0.56 (0.16-19.2)	NA	NA
嚴重腸胃道事件	NA	2.46 (1.22-4.97)	NA
胰臟癌	1.77 (0.55-5.75)	1.19 (0.78-1.81)	1.49 (0.43-5.19)
胰臟炎	0.64 (0.39-1.05)	1.18 (0.90-1.56)	0.54 (0.31-0.94)

註解：數值為odds ratio (95% confidence interval)。GLP-1 RA = glucagon-like peptide 1 receptor agonists；NA = not available；SGLTi2 = sodium-glucose contransporter 2 inhibitors。

其中，SGLT2i不管與安慰劑或與GLP-1 RA相較，都有較高的genital tract infection (生殖道感染) 之風險。

而GLP-1 RA與安慰劑相較，有比較高的severe gastrointestinal event (嚴重腸胃道事件) 之風險。Pancreatitis (胰臟炎) 部分，SGLT2i的風險，較GLP-1 RA為低。

所以，若病人過去曾有反覆genital tract infection病史，在使用SGLT2i之前，應該要給予充份的衛教，包括：適度補充水分，與維護個人生殖器之衛生。

而在使用GLP-1 RA之前，也必須衛教病人，相關的腸胃道不良反應知識，以期增進用藥後，病人腸胃道的耐受度。

調整、再出發

 

最近，覺得自己有點不對。買了一些書，都還沒有好好看，都放在書架上。買了一些線上課程，過了一段時間，也沒有好好來上課。

好像是「想要的太多」，但是「沒有找到一個適合的方向」。若要問自己，目前我的目的地與目標是什麼？頓時之間，我好像也說不上來…。

2022年，已經走了一個半月，走過農曆春節期間的各種混亂，今天突然有一種感覺，需要好好整理目前自己的生活型態了！

首先，是整理priority，我覺得，應該是身體健康、家庭關係、工作的精進與穩定性、學術的永續性。

最近測試體適能，發現心肺功能有退一些。大概是因為這一年來，因為疫情的關係，比較少戴口罩跑步。最近天氣逐漸回暖，天也比較晚暗，應該可以好好再來練習跑步。

家庭關係，持續維繫，多花時間經營。

工作部分，最近實在有點疲乏，需要找一些有意思的點，再度燃起精進的動力與熱情。例如：好好應用所看的糖尿病治療知識，去改善自己糖尿病人未來的MACE之風險。

學術論文，雖然都有固定產出，但最近對這事也慢慢感到疲乏，沒有動力。希望可以藉由一些臨床觀察，啟發研究的動機，做出一些有意思、有意義的研究。今年，有拿到一筆還可以的院內研究計畫，要妥善運用！

接著，是刪去法，慢慢減少額外的外務。例如：某些期刊的review invitation。刪去自己過多的好奇心與企圖心，減去不必要的關注，找回、集中自己的注意力。

最後，是財務規劃的能力精進。上半年的當務之急，是搞定美股帳戶的退稅事情。接著，是搞清楚家裡成員們，到底有多少張的保單，還有那些保單的內容等。

以上這些事情，大概就足夠讓自己忙上10個月了吧？年底，再來驗收成果囉！

Forxiga仿單探究

 

我一直有個疑惑，Forxiga (dapagliflozin) 在臨床開立時，腎功能的下限是多少？今天晚上，就找了仿單來看一下。

首先，Forxiga有以下的適應症：

1.1 第二型糖尿病

 • 血糖控制：配合飲食和運動，以改善第二型糖尿病成人病人的血糖控制。

 • 預防心血管事件：用於具第二型糖尿病且已有心血管疾病 (CVD) 或多重心血管風險因子的成人病人時，可降低心衰竭住院的風險。 

• 預防腎臟病：降低慢性腎臟病 (CKD) 新發生或惡化的風險。

1.2 心衰竭

• 用於心衰竭(NYHA分類第二至四級) 且心室射出分率降低(≤ 40%)的成人病人時，可降低心血管死亡和心衰竭住院的風險。

1.3 慢性腎臟病 

• 用於治療有惡化風險之慢性腎臟病的成人病人時，可降低持續性腎絲球過濾率(eGFR)下降、末期腎病(ESKD)、心衰竭住院和心血管死亡的風險。

用法用量：

1.用於第二型糖尿病的血糖控制時：

(1) eGFR≧45 mL/min/1.73 m^2：起始劑量5mg每天1次，需要額外血糖控制時，可增至10mg每天1次。

(2) eGFR<45 mL/min/1.73m^2：不建議使用。

2.其他適應症：

(1) eGFR≧25 mL/min/1.73m^2：10mg每天1次。

(2) eGFR<25 mL/min/1.73m^2：不建議開始治療，若為治療後eGFR降低至小於25 mL/min/1.73 m^2的病人，可持續使用以降低eGFR下降、ESKD、心血管死亡和心衰竭住院的風險。

仿單也特別強調：

『不建議使用Forxiga作為eGFR低於45 mL/min/1.73 m^2的第二型糖尿病病人的血糖控制，Forxiga基於其作用機制，在此情況下可能無效。』

我自己閱讀以後，感覺比較有問題的，是第二型糖尿病人合併25≦eGFR<45 mL/min/1.73m^2的這個族群。如果目的是為了控制血糖，就不能開立Forxiga。但如果目的是為了治療慢性腎臟病，就可以開立Forxiga 10mg每天1次。

另外，我查了一下相關的健保給付規範，對eGFR較低者，並無明文限制。

所以應該按照仿單就可以。

無糖優格

 

結論：無糖優格是便宜優質的蛋白質來源。

日前，在王介立醫師的臉書，看到他食用無糖優格的心得。我跟我老婆，也都是無糖優格的愛用者。

不過，我們是自己製作的。我們家有簡易的優格機，配上買了的菌粉包，用鮮奶自己製作。這樣子自己做，實在是便宜許多。如果是購買超商有折扣的即期鮮奶來製作，成本又會低更多。

我自己，是喜歡配著乾的燕麥片吃，一直覺得，燕麥片這樣子吃，有瓜子的味道。我老婆則是喜歡加蔓越莓乾，或是一些新鮮水果在上面，配著一起吃。我們幾乎每天早餐，都吃優格。

優格的蛋白質比例高，吃了容易有飽足感，不容易餓，早餐吃了，可以一直撐到12點左右。做完重訓後，優格也是很適合用來補充蛋白質。

傳統的台式早餐，例如一份蛋餅，或是煎蘿蔔糕，配上冰奶茶。這些組合，不只蛋白質少，油脂、澱粉、果糖等都太多，其實相當地不健康。每次晨會，看我們內科的同事這樣吃，都覺得很不OK。

飲食，都是跟每個人的生活習慣、手邊資源、家庭文化、社會背景等複雜因素，息息相關。醫學上的原則，看似簡單，但要能落實在每天的日常生活，卻不簡單，這需要發揮創意巧思，去慢慢開發。

常追蹤一些高品質的臉書專業，持續學習一些正確的飲食營養相關知識，其實蠻不錯的！

肩膀的物理治療

 

肩膀，是我們人體活動度最大的關節。門診，常有中老年病人，因為肩膀關節疼痛、活動度受限、沾黏等問題，以為是神經的問題，跑來找神經內科。

其實，這應該要先看骨科或復健科，進一步檢查、治療。

家中的一位長輩，曾有肩關節的沾粘問題，診所就診好長一段時間無效，後來找到一位專家，陳建華醫師，他用超音波診斷，並在超音波的導引下，局部注射、解沾黏，結果當下，其關節的活動度，就有明顯改善。

我自己，也是過去曾經有運動傷害，所以肩膀在某些角度會很痛，所以不太敢動。大約在三年前，到必揚物理治療所治療。經過吳治療師仔細的評估，並給予相關的運動處方，強化相關的肌腱，後來進步很多。吳治療師之前曾在澳洲進修、執業，非常專業。後來，我在運動過程中，遇到相關問題，都會找吳治療師諮詢、治療。

身體的零件，都是要使用很久的。在未來的日子，也許現代醫療，可以讓人活到80、90歲，但是若身體的骨骼、肌肉等相關構造有毛病，導致柔軟度不足、肌力不足，進一步因為少動，而骨質疏鬆，容易骨折…。種種一連串的連鎖反應下來，生活品質一定超差，如此，人活得長壽又如何。

個人也感覺，近來，運動產業日漸興盛，但隨之而來的運動傷害，一定也很多。物理治療師應該要好好開發這塊新藍海。

聲明：以上純屬個人經驗抒發。本人與上述醫療人士，均無利益關係。

AFDAS與stroke

 

心房顫動 (atrial fibrillation, AF) 是ischemic stroke的常見共病與危險因子之一。如Figure 1A，大約20%的stroke或transient ischemic attack病人，先前已有known AF (KAF)。而剩下80%的病人，經過intensive cardiac monitoring之後，有大約24%的機率 (即所有病人的19% [80% x 24%])，會被發現有atrial fibrillation detected after stroke (AFDAS)。

(Figure 1)

如Figure 1B所示，與KAF合併stroke的病人相較，AFDAS合併stroke的病人，有較少的vascular risk factors (包括hypertension與dyslipidemia)，較少的vascular comorbidities (包括CAD、prior MI、CHF、PAD、prior stroke)，較少的cardiac & cerebral structural changes (包括LV ejection fraction較高、left atrial area較小、較多insular cortex stroke)。

此外，AFDAS合併stroke的病人，其CHA₂DS₂-VASc score分數較低，未來發生recurrent stroke的風險較低，但死亡率與KAF合併stroke的病人相較，統計上沒有差別。

儘管KAF很明確地，是ischemic stroke，特別是cardiogenic stroke的主要成因。但AFDAS與stroke之間的關係，目前還有些爭議與不明瞭的地方。AFDAS與KAF的不同之處，茲詳述如下。

首先，如Figure 2，AFDAS的病態生理機制，來自於cardiogenic與neurogenic，這兩種成因，彼此間複雜的交互作用。

(Figure 2)

Cardiogenic AFDAS，大部分屬higher embolic risk，其atrial cardiopathy與cardiac comorbidities的比率較高AF，AF burden也較高，但是在stroke前未被診斷出來，而是在stroke後，被12導程心電圖、24小時Holter心電圖。我們平日在usual care找到的AFDAS，絕大部分屬於這一類。

Neurogenic AFDAS，則大部分屬lower embolic risk，其atrial cardiopathy與cardiac comorbidities的比例較低，AF burden也較低。Neurogenic AFDAS的成因，可能是stroke-associated neurogenic trigger，例如autonomic與inflammatory的相關mechanisms，誘發ganglionic plexi的focal ectopic firing，進而導致stroke-induced heart injury。Neurogenic AFDAS，因為AF burden較低，所以不容易被12導程心電圖、24小時Holter心電圖偵測出來，往往需要prolonged cardiac monitoring (PCM)，才能夠偵測到。 

這也許能夠解釋，針對過去stroke病人，比較PCM與control所做的meta-analysis結果，雖然PCM組發現較多的AFDAS，也用上較多的oral anticoagulants，但是PCM組的recurrent stroke風險，並未顯著地降低   (Figure 3)。

(Figure 3)

針對PCM抓到的AFDAS，使用oral anticoagulant是否真的可以減少recurrent stroke？這需要更多有足夠power的臨床試驗來證實。而回到Figure 2，atrial cardiopathy的假說，還有embolic threshold之確切的數值為何，都還需要進一步study來驗證。

也許，我們看到的AFDAS，只是atrial cardiopathy的一個表象。而AFDAS本身，並非導致embolic stroke的真正原因，atrial cardiopathy才是！

參考資料：Atrial Fibrillation Detected After Stroke and Transient Ischemic Attack: A Novel Clinical Concept Challenging Current Views

每一天生活的「目的」

 

我們做研究、寫論文，或是寫研究計畫，很重要的，就是要交代「研究目的」。

一個多月前，報名參加綠角的退休資產配置相關課程。在課堂的尾聲，綠角講了一段蠻令人省思的一段話，他大概是如此說：「當有一天，你早上醒來，發現已經退休的自己，不必再為錢工作，小孩也都自立了，你什麼事情都不必做，可以睡到自然醒。一開始，你可能會非常開心。但這樣無所事事的日子，一天復一天，過了一個禮拜，你可能就會開始懷疑人生的意義…。」

「有目的的活著，不管是在工作人生，或是退休人生階段，都會是一個快樂的人生。」綠角如此勉勵大家，做為課程的結尾，這讓人非常印象深刻。

最近，我也開始思考自己此後人生的目的。

今年已43歲的自己，專業上，工作穩定，拿到PhD，也有兼任教職，每年持續固定產出幾篇論文，孩子也都慢慢上國中、高中，可以準備慢慢放手，讓他們獨立了…。現階段，我跟我老婆，該追求怎樣子的人生目的呢？短期目的是什麼？中長期的目的又是什麼？

剛好，過了一個蠻長的年假，在渾渾噩噩、吃吃喝喝睡睡之餘，自己也得到了充分的休息，感覺現在充滿動力，應該是要把自己的人生中場，好好整頓整理一下，重新再出發的時候了！

Team work

 

幾個月前，陳建華醫師在臉書分享說，他參與了一個課程，關於團隊，關於夢想，預計跟幾個朋友用視訊或是面對面地分享，聽我分享後沒有報名課程也沒有關係，沒有任何壓力，聊聊天關心彼此也很好。

有意者可以留言報名，於是，我就在臉書上跟他報名。

在過年前夕，陳醫師果真就跟我約了時間，並在今天，親自撥電話給我。陳醫師分享的，包含其個人經歷，還有上完課程後，得到的啟發與改變。

陳醫師很不簡單，在診所開業之餘，還跟學術界的老師們合作，開發新的醫療技術，發表學術論文，甚至產出專利的產品。

醫師的成長背景，可能比較沒有真正的「團隊合作」之訓練，很多時候，都是出社會後，自己慢慢去摸索出來的。

感謝陳醫師的分享。

南亞 vs. 東亞

 

最近，在臉書看到顏擇雅社長的一篇文章，談到有關南亞(印度裔)與東亞(漢文化圈)的種種差距。

顏社長的文章說：「印度人有熱愛參與辯論的悠久傳統。他們勇於表達看法，也懂得傾聽他人發表跟自己不一樣的看法。彼此也不容易因為看法不同而傷感情，大家就是透過辯論向彼此學習。……反觀華人，和諧就必須相同，小孩從小為了怕與人不同，都不太敢發言。去了美國也是如此。這是我認為印度裔在美國企業比台裔和華裔成功的原因。」

這部分，甚至有學術研究論文，發表在很不錯的期刊：Why East Asians but not South Asians are underrepresented in leadership positions in the United States。

昨天，我提到軟技能，也許印度裔的軟技能，相較於東亞裔來說，普遍都必較好、比較突出。

這勾起了我一些回憶。2019年9月，我與一些台灣的同伴，受邀參與韓國的一個國際會議。與會的，還有包括日本、新加坡的醫師。

新加坡的醫師代表， Narayanaswamy Venketasubramanian Ramani，是一位印度裔人士。在這短短的幾天接觸中，Ramani在我們這些台、韓、日籍醫師群當中，就顯得特別不一樣。

他很陽光開朗，很健談，也很懂得適當地發表自己意見。相反的，東亞漢文化出身的醫師，特別是年輕一點的，都不太敢發表意見。

我感覺，這不光是英文流暢度的問題，而是文化背景的問題。這也難怪，在美國，同樣屬於少數族裔，印度裔就是有辦法撐起一個新興的學會 (連結)。

文化背景薰陶下，很多個性，可能一時無法完全改變，但是別人的優點，也許我們還是可以多觀摩與多學習。

軟技能

 

軟技能 (soft skills)，又稱非技術技能（non-technical skills），指溝通能力、傾聽能力、說服能力、自我激勵的能力、影響力、團隊建設的能力等等。

幾個禮拜前，參與一場盛大的尾牙晚宴。那是我表妹旗下的諸多診所，所聯合舉辦的尾牙。當天晚上，冠蓋雲集，熱鬧的盛況，令人難忘。

在場，有許多我自己的學長姊，或是學弟妹。好久不見，看著他們現在的模樣，回想起當年他們學生時代的模樣，兩相對照，我有一些感觸。主要是：

學生時代的學業成績，雖然攸關畢業與證照考試，但似乎完全無法預測畢業、成為醫師之後，後續的發展與表現。特別是在行政管理、事業發展的部分，也許，那些會影響、不利於學業成績的社團活動經歷，還比較重要。

每個人的特質不同，舉凡外型、口才、個性內向或外向、專長才能、興趣…。也很難以某人為榜樣，硬要把自己變得與他或她一樣。我現在已能接受，就按照自己的特色，去經營適合自己的事業方向。

另外，醫療產業，在大環境的持續制約下，其實並不好做。我表妹他們，能夠經營的那麼好，養活那麼多的家庭，實在是非常不簡單，也很榮幸，能被她邀請，參加這場尾牙，也預祝他們，業務方面，能夠繼續成長茁壯。

教養孩子的意義

 

今天下午，大學同學Z，與他太太、孩子，來我們家玩。

我們的小孩，年齡相近，彼此有共通的話題，聊得很熱烈，特別是小孩的教養部分。

聽到彼此的小孩，或是別人的小孩，在成長的路上，親子之間，所遭遇到的各種問題。

手機、網路等3C產品，使用濫用的問題。

父母親，對於新課綱、學習過程與教育方式改變之切換。

我覺得，這實在是人生功課中，最困難的一環。

遠比減重、運動健身、投資理財，都還要困難。

就算父母親自己，過去曾經是聯考制度下的優勝組，也不代表在教育養育小孩事上，就能夠游刃有餘，因為時代轉變實在太大了，也太快了。

太「盡責」的父母，是會踩到地雷。務必要避免過度保護小孩。

父母應該在合理的範圍，在監督安全的狀態下，讓他們受到，因自身行為而得到的自然懲罰。

例如：

想盡辦法，讓孩子把飯吃完 (vs. 不認真吃飯，就把飯收起來，也不給任何其他的零食)。

過度檢查孩子的功課，讓孩子把作業交給老師批改的時候，都是100分的狀態 (vs. 把功課的任務，把孩子與他學校的老師之關係，還給孩子)。

有時候，我們這些家長，做太多了，反而延後小孩的成長進程。

粉紅泡泡

 

今天，在臉書上看到臉友的一段文字，感覺特別有意思。他說：「臉書就像粉紅泡泡，我們只分享那些快樂的、得意的、放得上檯面的事情跟大家分享。其實那些沒看見的背後，…。」

常在臉書上，看朋友show出一些個人成就，例如論文被接受，看得時候，當下的反應會是如何呢？最近幾年，我是越來越能夠切換自己的心境，用真誠的心，去欣賞並恭喜、祝賀對方的成就。

積極正面的事情，的確最容易被showed出來。看到別人有好的表現，給自己正向激勵，這樣子很不錯。

相反的，能夠大方展示自己的傷疤與軟弱的，就更不簡單了。

在人生「行情」的起伏過程中，低潮時，持續埋首努力，「加碼」自己。在春風得意時候，提醒自己不要得意忘形，以免「追高」。

自信，在於徹底明白自己的優點與缺點，並了解自己真正想要追求的是什麼。因此，不會太去羨慕、忌妒別人的成就，也不會因某些外在條件不如人，就自卑、自慚形穢。

千江有水千江月，月亮，只有一個；但地表各地的水，倒映出各自的月亮。將自己的座標，定格在天上的月亮，不會因水體一時處境的不同，月亮的形狀就會改變。

最後，了解社交媒體的泡泡本質，對上面的粉紅圖案，自然就會真正的釋懷了。

養生村？

 

日前，在好友臉書上，看到他說，還沒60歲，沒辦法住養生村。

這讓我陷入思考，假如我60歲了，我要住進養生村？從此養老到終老？會不會很無聊啊？

巴菲特目前91歲，仍然非常活躍，持續專注在他的工作，還不想退休。像我這樣的凡人，怎可能有種勇氣，要60歲就退休，放棄賺錢，找一個地方去養生？

我應該會持續我的工作，神經內科醫師照顧的，大多是老人，所以，就算我60-70歲，我應該還是可以繼續照顧80-90歲的老人。

我要找到我的目標，讓我60-70歲的時候，每天起床睜開眼，仍然有動力，去努力工作，追求這些目標。

我要找到我的心靈依靠，讓我不至於徬徨，不曉得自己的人生目的。

或許到了60歲，我會放棄目前的工作。找一份新工作，從新開始。

因為醫療進步，我們要活到90-100歲，機率越來越高。

勞保年金，最後一定會破產。屆時，我們不可能靠這些社會制度維生，一定得靠自己。

持續有工作收入，加上妥善投資理財，累積被動收入。這大概應付這種老年危機，最好的方法了。

老年生活，得趁年輕時，妥善規劃因應。

農曆新年禮物

 

除夕夜，家人團聚之際，收到accept通知，文章也被放在期刊的網站上，實在是喜上加喜，再高興不過的事情囉！

這篇論文，是與成大臨藥所賴嘉鎮老師、成大醫院蘇建州博士後研究員、神經部黃欽威主任、陳玉雪護理師等一起合作完成的。

資料的來源，是蘇建州博士費盡千辛萬苦，將健保資料庫串聯到中風登錄資料後，得到的寶貴資源。過程中，能取得各地IRB的許可，取得衛服部資料科學中心的許可，其中的酸甜苦辣滋味，相信蘇博士最能理解，我們旁人實在很難想像其艱辛。

研究的idea，是來自黃主任。隨著國人逐漸高齡化，癲癇的研究，慢慢轉向與中風等老人疾病相連結，應該是大勢所趨。黃主任眼光很好，在這方面持續布局，剛好有機會運用到相關資料，能驗證其hypothesis。

感謝陳玉雪專師，協助處理本研究的相關庶務。

感謝賴老師，過程中給予我們的專業指導。

命運作弄人，這個研究，在執行期間，歷經疫情肆虐，大家得用視訊會議。還有，投稿之後，才發現資料科學中心，已經關閉相關資料的使用權限，導致在revision階段，我們無法按照Reviewer #1的意見，對資料做重新分析。也幸好Reviewer #1與Editor能夠體諒，沒因此而將我們退稿。

從臨床發想，到撰寫protocol，與蘇博士往來溝通，無數次的線上會議、實體會議，種種辛苦，都在接到accept通知的那個當下，轉換成無盡的喜悅。這種心路歷程，也大概是有經歷過的人，才能夠體會的。

健保資料庫的研究，執行成本與門檻，越來越高，對研究者持續的不友善，種種跡象，也是給我們的一個警訊，我們得提早適應因應，以免喝西北風，無法再進行下去。

前方的路，還是有重重挑戰啊！