2021年的最後一個星期天

年底了，今天似乎是2021年的最後一個星期天。寒流來襲，昨天晚上，剛下過一陣子的雨，今天則是陣陣的強風，顯得特別寒冷。下午，我跟老婆去鄉下，拜訪她們那邊的一位親戚，W阿姨。

W的丈夫，H先生，大約5個月前剛因癌症過世。在H生命的最後這一段日子，他堅持要待在自己一手打造的豬寮，那邊的一個小房間裡。我跟老婆，也曾經多次來這裡探視他，看完後，我們心情沉悶，就繞到附近的鹽博物館散心。當時，是盛夏的黃昏，看著四周空曠的鹽田，還有遠方的台61線快速道路，明亮的燈光，來往的車輛。

H過世後，W阿姨與其他家人們，依舊保留著豬寮房間的一切，像是H先生，生前曾躺過的那張單人床。但我留意到豬寮的一些變化，例如，有隻老狗不見了。W阿姨說，幾個禮拜前，那隻養了10幾年的老狗，也安詳地過世了，大概也是被接走，去陪伴他的主人H先生吧！

接著，W阿姨熱情地跟我們介紹，豬寮的一些新事物。例如，結實累累的百香果，還有新栽種的皇帝豆。當我們穿過棚子，觀看棚架上的許多豆莢，溫暖的陽光，也撒在我們身上。看W阿姨這麼開心，我們也很為她開心，因為她似乎已經走出喪偶的陰霾了。

回想去年此時，我們也曾來探訪H先生與W阿姨，那時候，H先生已經知道自己癌末，我們禮貌上問候他，不舒服有沒有比較好？他笑而不語。接著，是五月份母親節前一天，H如願地出席了他孫子的婚禮，心滿意足。之後，全台疫情爆發，過沒多久，他也因病情惡化而住院，住了1個月後，轉居家安寧，主要以疼痛控制為主，在家裡，也經歷了一連串譫妄、夜間不睡覺的困擾…。

今天，我們後來又再度來到鹽博物館附近走走。隆冬的鹽田，則是海風強勁寒冷。過往的回憶，歷歷在目。我跟老婆，都有一樣的心得，W阿姨的個性，實在是隨和、好相處，這也讓她有許多親戚朋友支持，得以快速走出之前的傷痛。

2021年，是那麼的短暫，又那麼的漫長。紀念這年的最後一個星期日。

居家護理報佳音

 (以下照片，均有徵得當事人家屬同意PO出)

(每個月，定期來家裡，幫阿公更換身上管路的護理師，今天戴上聖誕帽來看阿公)

今天，很榮幸，能夠與居家護理的護理師們，一起到病患家裡去報佳音。上午11點多，剛結束繁忙緊張的疫苗診，我就立刻騎摩托車到案家，與她們會合。

接受居家護理的病人，幾乎都是行動不便，身上有管路的病人。病人不舒服，家屬們長期照顧病人，也是身心備受煎熬。趁著聖誕節、報佳音的活動，也希望主耶穌的愛，能夠帶到病人的家裡，撫慰眾人的心。

今天這病人，是一位長期臥床，有氣切等管路的阿公。在外勞、阿媽、眾家人們的悉心照顧下，病人得以維持病況穩定。阿媽非常好禮，每次來訪視、換管，都常會收到她給我們的咖啡，或是各種禮物。

據說，當她聽到我們今天要去家裡報佳音，她感動的流下眼淚。我們一行人，唱詩歌給阿公聽，幫阿公禱告。在此同時，我們也更省思，紀念耶穌降生的意義。

臨走前，好禮的阿媽，竟然大手筆地，給我們一人一盒莉莉水果，跟一碗紅豆湯圓，實在讓人很不好意思。

讓我印象最深刻的，是阿媽深情款款地跟阿公說：「你看，這麼多人來看你，你有歡喜抹？」↓

台南新樓醫院護理部相關文章分享：連結在此。

癲癇與懷孕的續集

這篇，是上一篇癲癇與懷孕的續集。時間真快，已經過了一年半。

今天下午，故事中的女主角，回到門診。那位媽媽，她用布巾把那位一、兩歲大的孩子，掛在胸前。孩子很乖，媽媽訴說著，她最近都有按時服藥，會一段時間沒回診，是因為之前有剩藥，她是把藥物都吃完才回來的。

12月初，某天，曾大發作一次。

隔天，感覺分泌物比較多，去看婦產科。

後來驗出，她又懷孕了。

上次，生完第一胎，我有很認真地跟病人討論，既然有個小孩平安健康生下來了，考量癲癇與抗癲癇用藥的相關風險，她是不是要考慮結紮，不要再生了？

病人很堅持，她希望再生一個老二，讓老大有個伴。

後來，聽起來應該不只是神經內科醫師建議她不要再生，婦產科醫師也建議她不要再生，基本上家中長輩也都是建議她不要再生。

這次，知道懷孕後，病人的媽媽有建議她拿掉，病人說她很不高興，跟媽媽說：「叫我拿掉，我就會拿同意書給她簽，讓她當殺人兇手。」

生命、生活，各種抉擇，都是如此的不容易啊！我實在也不知道怎樣做比較好。我也有點懷疑，我們這樣叫她不要再生，對嗎？

但願她第二胎，也跟第一胎一樣，一切平安！

用藥安全小組

 

大約一個月前，參與了我們醫院第四季的用藥安全小組會議。

會議開始，感謝醫務部長請客，人人都有一杯咖啡。

接著，有臨床藥師報告ADR、醫品室同仁報告各項指標。

開藥錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤，這些事情發生，總讓人非常恐懼。誰也不希望，發生在自己身上的錯誤，毀了病人一生。

一直覺得，我們用藥安全小組裡頭，醫品室、資訊室的同仁，都很努力地，想擔任我們的後勤支援，儘量將處方的資訊界面優化，用系統性的方法，去避免錯誤。

會議中，有聽到一些「幾近失誤」(near miss)的事件，有失誤，但幸好病人沒有發生傷害。我自己的心得，是很感謝這些事件的相關第一線人員，願意勇敢地把事件通報出來，讓系統去想辦法，避免下次有類似事件發生。

SOP，大家很愛講。但第一線的執行，是否跟原本大家想像的一樣？我覺得有些時候，重點往往在於，第一線人員是否願意說真話。不然，SOP就只是紙面上好看的SOP而已。還是回到那句老話，不要去規責處罰個人，要檢討整個系統。把錯誤都推到個人身上，很簡單；改善系統，則是很難。

每天，門診的病人，一個接一個，忙亂之中，總擔心自己開錯藥。我自己的策略，是儘量讓自己的常用處方固定、簡化，另外善用模板(package)，以避免處方錯誤。

安全的那條線，看似好細，好難維繫。臨床工作人員，有時就像在走鋼索，真的要戰戰兢兢，如履薄冰。但願，藥品相關的失誤，越少越好。藥品相關的不良反應事件，妥善通報，儘量避免。

糖尿病consensus：一些想法

原文連結

※感想總結：一個月來，從不認同到認同，實在是一個蠻有趣的心路歷程。

※前言：我們神經科的中風病人，大約三至四成有糖尿病。每次門診，也都跟糖尿病衛教師、營養師等團隊密切配合，希望維持病人的血糖、其他危險因子的控制，以避免再度中風。

去年五月，我興沖沖地，從老師那邊，接手腦中風學會的糖尿病指引之撰寫工作。當時的我，萬萬沒想到，這是個如此艱巨的工作。近五、六年來，糖尿病領域的各種研究，特別是CV outcome trials，如火如荼的爆炸性發展，再加上延伸的meta-analysis，甚至是network meta-analysis，一整個就是看不完的papers。

所以，這份指引的撰寫，就一直延宕到今日，還是難產中。不過，這段時間，我已經讀了許多papers，感覺應該快要有進度了。

※心臟科學會的consensus：剛好，最近心臟科學會，發表了一篇consensus，陳述他們針對新型糖尿病藥物，主要是SGLT2i與GLP-1RA這兩類藥物的一些建議。初看其建議流程，我其實很不認同。

當時，我心想：「一個糖尿病人，如果曾經中風，沒有心衰竭，腎功能正常，就要優先用貴鬆鬆的GLP-1RA…，這樣子的建議，是否太激進？」當時，也在網路上，請教各界先進，得到一些迴響 (連結)。

而經過一個月的閱讀與思考，我現在覺得，這樣的建議，在科學上蠻站得住腳的，沒有什麼問題。

※糖尿病的疾病歷程：從大量閱讀中，我學到，每一位糖尿病人，隨著時間的演進，其疾病歷程，根據當時心血管疾病風險高低，可以分為：very low risk (小於等於兩個危險因子)、low risk (大於等於三個危險因子)、moderate risk (過去曾有ASCVD)、high risk (合併有CKD)、very high risk (ASCVD+CKD)。

我們的中風病人，大約都是介在moderate risk到very high risk之間。

而outcome部分，常用的3-point MACE (major adverse cardiovascular event)，包括：CV death、non-fatal MI、non-fatal stroke。後來，常又加上hospitalization for heart failure (HF) 、composite renal end-point、all-cause death，這樣子，3+3，就會有六個outcomes。

若是著眼於all-cause death，那麼DM+CKD，跟DM+ASCVD比起來，風險較高。而DM+HF，其風險又比DM+CKD更高。

※個別藥物治療vs.個別outcome：若兩類新藥，直接來PK，SGLT2i的強項，在於減少hospitalization for HF與total death；而GLP-1RA的強項，則在於減少non-fatal stroke。

※目前，我的糾結：腦中風學會的指引，要寫到多細？畢竟，目前中風病人若合併糖尿病，其治療的主力，仍然是metformin、SU類藥物、DPP-4i、甚至insulin等。太過前衛的指引建議，雖然合乎科學原則，但若健保總額給付等現實因素跟不上，恐怕造成第一線醫師的重大困擾。

其次，腦中風學會的指引，應該是以secondary prevention為主？要完全聚焦在stroke本身？還是把觸角延伸到3-point MACE，甚至是上述的六個outcomes？這都需要好好思考，我應該也很快會把自己的想法寫出來。

讀與寫，就如吸與呼

 

論文，擠不出幾個字，最可能的原因，不是在「寫的能力」，而是在「讀得太少」。

一篇論文，特別是Introduction與Disucssion部分，本就不能憑空腦補、瞎扯，要有根據、有所本。最理想的狀況，是先大量閱讀後，將相關領域的知識，融會貫通。之後，再回到自己的主題，鋪陳好大綱。最後，在大腦中，提取過去文獻中，散落在多篇先前論文的知識片段，用自己的話講出來，並將之拚湊成自己論文的血肉。

講得low一點，其實就是「這邊抄一點」、「那邊抄一點」，文章就寫出來了。不過，這裡的「抄」，是很有技巧的抄，重點是「用自己的話」把事情重新講一遍，這樣子才不會落入抄襲的嫌疑當中。

大量閱讀，是研究者的基本功，就像運動員的重量訓練一樣，是不能中斷休息的。針對自己的研究領域，可以先篩選出4-5本target journal，定期追蹤。適合的方法，包括訂閱journal的出刊通知，有空就打開來，看看最新這期的journal，刊了那些文章。可以先只看標題，把標題掃一遍，若遇到有興趣的，再點入看摘要，更有興趣，就下載全文，好好閱讀。

也可訂閱Pubmed針對某個搜尋strategy的每週更新，這部分的操作技巧，可以參考這篇。近來，我也會在Twitter上，追蹤一些大師們的帳號，看他們不定期分享推文，自己也可以留言跟它們討論，增近自己與大師們的交流。

讀與寫的關係，就如吸與呼一樣。

另外，在閱讀的部分，我自己的經驗是，重要的論文，特別像是review article，常常要看到第二遍、第三遍，才會讀出其中的興味來。有時，在好幾個段落當中，就是那少數幾句話，特別有意思，值得再三玩味。

最後，分享一些小技巧，以增進時間的運用效率。例如：看書時，刻意把手機放在離身體遠一點的地方，讓手機不能如此容易拿到手，甚至把手機的網路關掉。這樣，自然就比較不會分心去滑臉書、LINE，看訊息等。

看臉書的動態時報，看同溫層po文幹剿某人，看各種有趣影片，有時會讓自己沉溺在釋放多巴胺的刺激、欣悅感當中，而且很容易成癮。生命誠可貴，實在是不宜將太多時間浪費在此。在網路上跟陌生人吵架，就更是非常不必要，有心的話，不如在真實世界裡，多跟身邊的人溝通，交換價值觀，與情感交流。

個人發現，滑手機網路成癮，有個減敏的方法，就是使用傳統的白紙跟筆，隨意寫寫，寫下自己的想法，或是畫畫流程圖，釐清複雜事物之間的一些關係。實體紙張的觸感，寫起字來的感覺，有時還蠻紓壓的，可幫助沉澱興情，凝聚一些開創性、有意義的想法創見。這些都是「寫」的好處。

身材

 

今年，因為疫情，宅在家的關係，不知不覺養成追劇的習慣。前陣子，有個心得，就是現在的男演員，跟以前我印象當中的相比，更重視「身材」，像是肌肉、線條，看起來都有練過，例如：溫昇豪、馬力歐等。

注意到這件事情後，我也開始會關注周遭男人的身材。這種事情，大概要培養、維持不易，要崩壞很快。這點，倒是蠻公平的，有飲食控制，有花時間去練，還是會有差。有練過的，真的穿襯衫會比較挺、比較好看。

最近，年關又將近，各種尾牙、忘年會的聚餐場合，會越來越多。個人心得，如果晚上要吃大餐，那麼中午就簡單吃，例如：蛋花湯一碗，配上兩份燙青菜。這樣子，會有飽足感，也有蛋白質，而且到晚上就會有比較多的空間，可以大吃一頓。

重訓，一開始很辛苦，但久了真的會上癮。當感受到自己的肌力逐漸進步，那種感覺是蠻開心的。只是前提要有專業教練指導，這樣子比較不會受傷。運動完後，要適度補充蛋白質，我都是用無糖優格，好吃，又容易準備。

飲食若太多澱粉，或喝太多甜飲，喝太多啤酒，肚子會越來越園，有的甚至會有男性女乳症。引以為戒，飲食上就會特別注意。根據醫學研究，腹部脂肪與肥胖，也是中風的危險因子之一。醫師要能以身作則，預防勝於治療。

但無論如何，還是嚴以律己。總看不慣某些毒舌網友，批評某年老女星「崩壞」、「嬸味」。那些愛評論女人身材的男人，他們的身材又是如何呢？為了反制，我總覺得女人不應該太寬容那些男人，要適時反制吐槽。

成本花費

 

今天晚上，參與成大中風團隊舉辦的台南區轉診平台討論會，聽到優秀的學弟，報告一篇mobile stroke unit (MSU) 的研究，今年九月發表在New England Journal of Medicine (連結)。研究結果顯示，相較於現行標準的緊急醫療系統 (救護車送醫模式)，MSU的治療模式，能夠增加病人恢復良好的機會。Number needed to treat大約是10 (每治療10人，就多1人受益)。

所謂的MSU，簡單來說，就是一台救護車，上面有brain CT，也可以抽血，只要搭配幾名專業人員，就可以在車子上面，幫病人診斷是否有腦中風，以及評估是否可以施打靜脈血栓溶解劑rt-PA。因為血栓溶解治療，是需要搶時間的，越早打通血管，效果越好。MSU的精神，就是在前往醫院的路上，就開始做中風的診斷與治療。

學弟報告完後，台下聽眾紛紛熱烈提問，參與討論。其中有個細節，個人感覺特別有趣，就是此研究似乎耗費好幾百萬美金。期間，MSU被派遣了5000多次，而真正診斷是中風，並施打rt-PA的，僅大約600人。換算下來，使用MSU，可能多救了60人 (600除以10) 免於死亡或失能。

生命無價，但其實也是有價。我實在難以想像，台灣的醫療環境，能單獨為中風這單一疾病，配置昂貴的MSU設備與人力，一年365天，一天24小時，隨時待命。畢竟，還有內外婦兒科成百上千種的大小傷病，需要緊急醫療。

就像今晚我們所討論的轉院流程一樣，大型醫學中心，除了rt-PA溶解血栓，還能夠執行endovascular therapy (EVT)，將病人腦部大血管的血栓取出、移除，進一步打通血管。中小型醫院，如何能將他們手上，需要EVT的緊急病人，快速地轉送醫學中心。這過程中，需要有專門醫師評估、聯絡。但中小型醫院，能夠評估診斷中風的醫師，可能只有2-3位，如何能應付日日夜夜、不分白天夜晚，都有可能送來的中風病人？這也是成本。

燃燒熱情，可能只能維持一時。人不可能都一直不計一切代價地燃燒自己。更何況，中風醫療的過程，常伴隨著醫療糾紛的高度風險。

台灣社會上的普羅大眾們，他們是否願意為中風，為緊急醫療這樣的安全網，像買保險一樣的，多投資一些資源在上面？

看著滿街跑的鋁罐車，我是一點都不相信啦！

長輩的話 聽聽就好 (咦？)

 

過去做研究的路上，我曾經歷過兩件事，讓我印象深刻，不容易遺忘，在此分享。

第一件，是當我還只是總醫師的時候，有一個研究想法，而手邊剛好有科部現成的資料，我興沖沖地將之整理分析，在某次的科會裡，跟大家分享。當時，某個資深老P，毫不留情的批評我，說：「你做這個superficial的東西...。」當時，我難過好久。

沒想到，這句酸言酸語，竟成了我做研究的最強動力。在那之後，我持續固執地，按著我自己的想法，下班後，病歷室裡頭，一本本病歷去看，把蒐集到的資料，一筆筆地鍵入Excel檔。我為了找適合的主治醫師指導我，就算是星期六上午與颱風天，我還是穿雨衣，騎著機車，努力前進到醫院，找主治醫師討論那個研究。

後來，那變成我V1那年，得到的第一篇SCI原著論文。接到論文接受的那個當下，我第一件事情，就是去通知那個批評我的老P。後來，很諷刺的是，當你寫出東西之後，反而是老P反過來蹭你，跟你說：「其實我也有一些研究想法，你有興趣，可以來找我合作。」

雖然我口頭說好好好。但心裡是想：「不好意思，我superficial，你的那些想法，就自己留著用吧！」

另一個事件，大概是V2-V3時期，我跟一位小我一屆的學妹，幾乎同時有一個研究的idea。當時，學妹把這個idea，拿去醫院一個指導年輕醫師醫學研究的場合，報proposal。據說，當時也是被在場的大教授們唱衰，不看好。

於是，學妹就放棄了這個idea。而我，再度固執地把這個idea做出來，寫成論文。而這篇論文，後來成為2015年，台灣醫學會的最有價值論文，目前已被引用284次。

可是後來，我發現自己，似乎也常陷入這樣的誤區。當後輩有個研究idea，我會根據自己的固有想法，去否決、看衰之。最好自己那麼厲害，能夠精準預測各種趨勢、方向啦！所以現在，我要求自己，別急著妄下定論，多聽多看多等待。

臨床醫學研究：一些想法

 

曾幾何時，不只醫院裡的主治醫師，需要有papers，連住院醫師，甚至是PGY，都需要有papers，才能apply到自己心目中理想的訓練醫院與專科。這個現象，我猜，可能是反應出醫學系畢業生的供給，逐漸過剩，造成競爭日益激烈。

關於臨床醫學研究，最近我有以下這些想法：

首先，大型教學醫院的醫師，被賦予臨床、教學、研究這三大任務。研究部份，因為很容易用papers的數目、點數來量化，所以常是機構內外各種評鑑、學術升等、經費申請、乃至競爭行政主管職務的重要項目。

一篇論文，其產出，通常都需要眾人的合作與努力。但是最重要的掛名位置，就只有第一作者、通訊作者。研究與論文發表，也是有競爭性與排他性的。同樣的主題，如果別人先做出來、寫出來，我的就沒有原創性了。

文人相輕，古今皆然。在這個領域打滾久了，也看多了各種光怪陸離、狗屁倒灶的事情。要能夠突破這個局，要嘛是努力讓自己變得超級優秀，papers一篇一篇發，要嘛是不甩這個制度，離開這個局，努力找尋最適合自己的一畝三分地。

人性之中，往往都有那種「從眾」的一面，看人家一步步爬到那個位置，就希望自己也能夠像他們一樣，按著一樣的路徑，有天也能爬到那個位置。可是，不是每個人都適合當行政主管啊！有些人，雖然過去很會做研究，但讓他有天當到院長副院長，還不是把自己的醫院或醫學院，搞得...。

個人覺得，一位臨床醫師，無論如何，最重要的還是臨床能力，那是包含知識、技術、醫病溝通等各種能力的組合。不應該用SCI papers，而是應該用眾多病人與家屬的口碑、信任、回饋等，去定義一位醫師。

我自己，過去曾經有過幾次機會，能夠應聘擔任「研究型主治醫師」、「專案教職主治醫師」，但我很慶幸，沒有腦充血撩下去。現在，我的體悟是，若把自己推向學術金字塔，幫你打考績的，是少少的一群菁英，是僵化固有的遊戲規則，想到，就令人窒息。

但若持續留在臨床工作，收入的主要來源，是來自於服務社會各階層，各大族群裡面，形形色色的病人，這樣的風險，無論如何，都比較小。因為世界很大，你總會找到一群認同你、喜歡你的病人與家屬。

醫師，過去的成長背景，大都是很循規蹈矩，聽話上進。大環境與長輩們，可能會用一些既有的價值觀，想要讓你聽話，去走那些既定道路，你可能會走得很辛苦。但是，當有天，你開始不甩那些僵化的遊戲規則、不在乎那些無聊的評比的時候，你會發現，世界是多麼的美好！

以上，就是我綜合自身過去的ㄧ些經驗，所熬煮的心靈雞湯，或是心靈硫酸？

一個「學會」的存在價值

上個月底，台灣腦中風學會，在台中熱熱鬧鬧地舉行了2021年的年會。從2006年開始，我參加這個學會的年會，到今年，轉眼間也過了15年了。

今年，我百感交集。

今年的年會，感覺，有許多年輕住院醫師的參與。年會的活動節目，也非常重視年輕住院醫師。除了會前會，讓住院醫師報告案例。在最精華的星期六中午，還舉辦了「中風電競王」比賽，用線上遊戲的方式，讓50多位住院醫師，比賽中風的相關知識 (我也有受邀出題)。

學會的各項論文獎項，越來越多。獲獎的醫師，他們的論文，刊登期刊的impact factor，也越來越高。除了神經學會，還有神經外科、神經放射科、復健科醫師們的參與。整個腦中風學會，就是一整個欣欣向榮的感覺。這都要感謝，這段時間，眾人的努力。

這些年輕醫師，大概不知道，7-8年前，腦中風學會，曾經因為rt-PA的相關評鑑，被當作過街老鼠，人人喊打。他們大概也很難想像，沒有rt-PA，沒有endovascular thrombectomy，那時候的前輩們，倒底是怎樣治療大血管中風的？

每個時代，都有其機遇與趨勢。

記得有人說過 (蔡依橙校長？)，機會，一開始往往都是以屎缺的型態出現的。儘管現有的位置，已經飽和。但只要抓住機會，奮力一搏，年輕人往往就可以在無人的新藍海、新大陸裡頭，找到自己的一片天。

我很慶幸，自己忠於自己的興趣與愛好，持續在這個學會裡面蹲點，也因此見證了這個學會，這10幾年來的演變。因為自己的執著，我在這個領域，也寫了幾篇高度被引用論文，拿到了PhD，也結交了國內外的研究同好。

期待下一個15年，自己與學會，都能夠持續增長、茁壯。

2021年會心得

 1. 中風病人的整合照護觀念：以往的中風相關會議，著重在特定藥物(例如：口服抗凝血劑)，在特定情況(例如：心房顫動)的效益、安全性討論。這次年會，我從不同的講者，都聽到一樣的概念，就是「整合照護」，整合手邊資源，整合病人問題，求得最佳解。

2. 居家醫療：我從2011年左右，開始接觸居家護理醫師訪視的工作，期間，經歷了各種制度變革，自己也樂在其中。這次聽到成大蘇慧真醫師，把這醫療業務，做得很好。蘇醫師不只整合居家護理，也加入了居家復健，甚至居家幫病人注射肉毒桿菌素，幫助病人解決中風後肢體痙攣的問題。感覺這塊，未來應該是很有潛力。

3. 英國大師Peter Rothwell的線上演講，講到one-stop TIA care (「一站式」的TIA照護)，透過適當的triage，讓一些TIA病人不必住院，而是用快速門診的方式，給予緊急的治療(例如：antiplatelet)，還有etiology的survey，例如：MRI + MRA，確認DWI有無病灶；心臟檢查，甚至是prolonged monitor，確認有無心房顫動；血壓治療部分，除了office BP、home BP，甚至還包括ambulatory home BP monitor，使用藍芽傳輸，看病人的circadian BP change、BP variability等，期待給病人更好的risk factor control，與最佳的全面性照護，以避免未來的recurrence。

我看到的，不只是糾結在「antiplatelet要怎麼用」，而是從大局著眼，並善用科技的良好照顧。

4. 之前，主辦單位詢問我是否可以幫忙找國外的speakers，我從我的推特追蹤好友名單，找到了一位在Massachusetts General Hospital工作的Adam Dymitriw醫師，專題演講COVID-19與stroke，主要是針對北美地區，這波疫情肆虐以來，中風領域的一些現象觀察、醫療層面衝擊、與治療進展。COVID-19仍舊是很熱門的話題。

5. 澳洲大師Bruce Campbell的演講，針對急性中風之EVT治療，做了一些update。目前，最火熱的，在於EVT是否能像心臟科的primary PCI那樣，可以直接進行，省略掉前面IVT (intravenous thrombolysis)的部分？另外，tenecteplase目前似乎是很有潛力，delayed time window EVT越做越多，這些，都是天邊的彩虹，我們醫院沒有，所以就…。

6. 這次年會，我投稿的poster，是健保申報資料中，腦部靜脈竇血栓(CVST)的陽性預測值。本研究，是我與成大、長庚、藥害救濟等多單位的共同合作成果，除了poster，最近manuscript也剛被Clinical Epidemiology接受 (impact factor 4.7分)。這類的驗證研究(validation study)，依舊是我的最愛，以後，一定還要繼續做下去。

臨床隨筆

今天，實在有夠忙。

早上查完房，就匆匆忙忙地跑到診間，提早開始看門診。我從八點四十分，就沒有休息，一直講話到中午十二點多。然後到病房，追蹤一位病人的狀況，解釋病情。接著，匆忙地吃完我的燙青菜與滷蛋，又開始下午的居家醫療行程。

過程中，有幾個點，還蠻值得記錄的。

首先，是到某護理長照機構，去做身障鑑定。進到該機構，我的目光，就被嬰兒床吸引，真的有小嬰兒躺在上面耶！這地方不是都收失能老人嗎？怎麼會有小嬰兒呢？

原來她是某印尼移工的孩子。孩子的媽，可能是不預期懷孕，到某醫院生產。孩子生完之後，就落跑不管了。幸好，孩子的健康狀況尚良好，經過政府介入，暫時安置在此機構，目前正等待後續的收養照顧。

機構的看護阿姨們，好像都變成這個孩子的保母、奶媽了，這樣稚嫩的小嬰兒，也為此護理機構，增添許多新生朝氣。

接著，是到東區某大樓型豪宅，去探視一位九十多歲的老奶奶。奶奶目前接受兩位外籍看護工的照顧，健康狀況穩定。奶奶的兒子，日前剛從美國打完疫苗回來，穿著特殊的馬褲，帥氣地說：「待會兒，要去騎馬。」聊聊後，原來是要到茄萣的馬場去騎馬。

兒子很客氣，招待我們喝現沖的美式咖啡。屋子裡，掛了大幅的國民黨旗，爺爺(已過世)的戎裝照片，還有各個時期的全家福。奶奶的子女，大多定居在美國了。

最後，到另一個機構，探視兩位住民。到的時候，剛好住民都在一樓唱卡拉OK，11月，宜人的溫度，台南午後的陽光，照映在機構外的樹葉上。門口有兩隻鸚鵡，不會講話。住民唱著《新鴛鴦蝴蝶夢》：「看似個鴛鴦蝴蝶　不應該的年代  可是誰又能擺脫人世間的悲哀」。

實在是有夠假掰的歌詞。

可是看他們這樣開心地唱歌，實在是蠻開心的。一個下午，也看到人生百態啊！

選擇你要的工作

 

日前，寫了一篇跟工作有關的部落文，收到某高人的私訊建議，可以加一些個人經驗，讓你的文章更有說服力。

很巧，隔天，我就有一個很有意思的經驗，可以分享。

這天的上半天，我有兩個工作可以選擇，工作時間都大約是三小時。

A工作，在醫院診間內，有冷氣吹。而且酬勞比B工作多一倍。

B工作，不只酬勞比較少，而且得在醫院外面接受風吹日曬與舟車勞頓。

如果是你，你會選哪一個？

對我而言，我永遠都只會選B。

原來B工作，是居家醫療與居家護理，例如那一天，我從台南東區，到歸仁區 (媽廟)、北區、中西區，分別看了三位行動不便的病人。過程中，光是交通，就花費了大約2小時。為了方便停車，我跟護理師還騎機車。

A工作，是支援醫院的疫苗診。為什麼酬勞多一倍，我還是棄A選B？因為疫苗診，容易讓人有負能量。一個疫苗診，動輒150人次來施打COVID-19疫苗，這些人裡面，表現出的焦慮、怨懟、緊張、質疑不爽…等等，相信有經歷過的醫師，都能體會我說的。

相反的，在初秋台南市的早晨，和藹可親的陽光下，像個大學生，長途騎著機車往郊外走。到病人家裡，遇到那些早已熟識、醫病關係良好的病人、家屬們，看看老病人，跟家屬們聊聊天。之後，帶著滿滿的正能量，結束工作，剛好中餐可以在中西區的小店，假裝自己是觀光客，順路吃個午餐…。

幸好，我們醫院的人性化管理，讓我可以選擇，我要A還是B。

薪水酬勞，未必能100%左右一個人的工作選擇，個人內心的「動機」，其實也很重要。

活到這把歲數，我好像已經慢慢知道，在可以的範圍內，如何去拿捏與選擇，自己的工作內容了。

你要如何衡量你的人生(4)

 

摘錄本書提到「工作」的部分。

人為什麼要工作？

當然是為了領薪水，養活自己與家人。

但，完全都是為了薪水嗎？

早先，商管學者，把人為什麼要工作的動機，完全歸因於薪水，屬「誘因論」。但誘因論無法解釋的是，仍有一些人們，不是完全為了薪水工作 (例如：某些團體的志工、某些愛國軍人等)。

新的解釋，是「雙因素理論」，或叫「動機論」，雙因素包括hygiene factor (HF) 與 motivation factor (MF)。HF是指「工作中的某些因素出了問題，就會讓我們覺得不滿意」，例如：薪水、地位、工作環境、主管態度等。例如：工作薪水不好，你心情可能會不好。

那如果薪水變多呢？HF這裡，「不滿意」的反面，並不是「滿意」，而只是你「不那麼討厭」這份工作而已 (對工作的厭惡感消失，你可能只是不討厭上班)。

「很多人以薪水為主要條件選擇工作，最後卻恍然大悟自己走錯行了。」

真正讓我們在工作中得到滿足的，是MH。MH是包括「具有挑戰性的工作、得到認可、責任和個人成長。你能從工作本身感覺到你的付出是有意義的」。

「動機是由內而生，出自你的內心和工作本身，有別於外來的鞭策或是刺激」。

「動機的力量非常強大，讓人難以估算。成就感、學到東西的感覺，以及成為團隊中的要角，這些都得以激發出真正的動機」。

以一位老闆為例，如果他以為，自己一定可以編出一份，若公開後，公司裡每位員工都會滿意的薪水明細，那他就大錯特錯了。

其實老闆能做的，只是儘量讓員工們不至於因為薪水而反目成仇而已，每個領薪水員工，總是會覺得，自己的薪水，配不上自己的努力，總覺得別人領的比自己多，或是一樣的錢，別人領的比自己輕鬆。

以一位員工來說，該問自己：「目前的工作有意義嗎？這工作是否能給我成長的機會？我可以學到新東西嗎？我有機會得到認可、獲得成就感嗎？我能負擔更多的責任嗎？」

這些才是工作中，真正能激勵你的因素。

了解法律訴訟的一些原理

 

 

昨天，上了老鄧 <為自己而戰> 的回娘家課程。今天，恰好看到一則新聞，報導幾年前，普悠瑪號翻覆事故，最近有判決出來了，誰有罪，誰沒罪，還有外界的反應。

 

報導的內容，文字很多，但隱約中，我回想起昨天上課的內容，雖然醫療訴訟跟這起大型意外事故，本質有些不同，但有些點似乎又有點類似。

 

我主要想表達的是，在不了解法律訴訟的基本原理之前，是用一般人的情感直覺去判斷。現在，有稍微了解之後，好像已經可以慢慢去揣摩檢察官、律師、法官之間，不同立場，其相對應的思考角度與戰略、戰術。

 

我也想到，就像醫師問診，不是天馬行空地亂問，而是根據自己的專業知識、邏輯思考、鑑別診斷，一步步下來，抽絲剝繭地問。

 

法律案件，應該也是如此，基於現有法條，以及過去判決案例，還有法界的共識、觀念，訴訟的過程，控方應該也是就現有資訊、證據，找出相對應有利的幾個爭點，一步步打下去。

 

問診看病，對手是疾病，靠的是純粹的生物醫學科學，相對比較單純。

 

法律攻防，彼此爭的，是法庭上的勝利。

 

司法上的因果關係，跟醫學上的因果關係，是截然不同的。

我應該還是可以慢慢吸取相關知識，與自己的醫學背景，融會貫通一下。目前，初步最希望的，是持續優化自己的病歷紀載，能夠儘量兼顧到法律層面。

論文寫作的錯誤示範

 

Volume 52, Issue 5, May 2021; Pages 1545-1556

今天，在文獻回顧中風與糖尿病主題的相關論文時，看到這篇刊登在Stroke上的論文 (全文可免費在此連結下載)，個人對該文作者撰寫的方式，有些意見，不吐不快。

 

若要研究SGLTi與中風風險關係，這很合理，OK，沒問題。

 

但為何要研究SGLTi與atrial fibrillation / atrial flutter (AF/AFL) 的風險？一種口服降血糖藥，竟可以減少心律不整的風險，這很有意思。到底是為什麼呢？透過減少心衰竭的緣故嗎？

 

個人感覺，作者在Introduction與後面的Discussion，都沒有好好交代，感覺有點突兀。

 

感謝博智診所陳炳錕醫師的提點，這篇論文，可能有以下幾個亮點：

 

1.      CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) 研究中，Canagliflozin在no AF/AFL的次族群，似乎可以顯著地降低AF/AFL的風險。

2.      作者的meta-analysis發現，canagliflozin似乎可以顯著降低出血性中風的風險。

3.      Meta-analysis亦發現，canagliflozin在baseline eGFR 45-60、甚至是eGFR < 45的病人，其預防中風的效果，更加顯著。這個signal，的確很值得繼續探究下去，因為過去我們知道，eGFR < 45 or 60的糖尿病病人，本就更容易發生中風，也許canagliflozin是這類病人的福音，不過，仍需要更多的臨床試驗來證實。

神經內科必讀指引：2021 AHA/ASA Secondary Stroke Prevention Guideline

 

神經內科醫師，不管對腦血管疾病有興趣與否，都一定會照顧到曾經中風過的病人。特別是在醫院工作的神經內科醫師，在病房照顧急性中風的住院病人，在門診照顧曾中風過的慢性病人，幾乎是平時工作的日常。

 

AHA/ASA今年發表的這個Secondary Stroke Prevention Guideline，雖然扣掉參考文獻，還是有近百頁的篇幅。但個人覺得，它實在是非常值得一讀，每位神經內科醫師，都應該來好好讀一下。

 

本Guideline一開始就不廢話，直接講重點 ~ 10大take-home messages。

 

第一條，就強調 ”define ischemic stroke etiology” 很重要，根據etiology，找到target，再給予最適當的治療，以降低stroke recurrence之風險。

 

第二條，是強調透過 ”multidisciplinary teams” ，多管齊下，團隊合作，去好好控制中風病人的vascular risk factors，例如：糖尿病。最近，台灣神經學會與台灣腦中風學會，正好想要跟健保署申請一個中風整合型照護計畫，應該也是這個道理。

 

接著，在前言部分，作者也特別強調：” Guidelines are intended to define practices meeting the needs of patients in most, but not all, circumstances and should not replace clinical judgment”，每個病人的臨床狀況，一定都不相同。指引再如何完備，也無法適用每位病人的特殊臨床狀況，指引也無法取代每位醫師的臨床裁量。

 

為了讓指引更加的 “user friendly”，作者們將指引，切割成一個個的 “modular knowledge chunk format”，每個module，都是由簡入繁，先是 “table of recommendations”，然後接著是 “brief synopsis”、”recommendation-specific supportive text”等。而更繁雜、細節的參考文獻數據，則統一編排在Supplementary Data中。

 

我讀到一段有關Contraindications的文字，感覺特別有意思。

 

“Treatment should always be tailored to patients’ individual situations.”

 

“Therefore, as a rule, we did not include the statement “unless contraindicated” in the recommendations.”

 

“It is implicit that if a recommendation is contraindicated in a patient’s circumstance, it should not be implemented.”

 

任何治療前，都必須考量單獨病人的臨床狀況，如果某個治療，對一位病人來說，有contraindication，那本來就不應該給予。所以本指引，就不會再特別寫 “unless contraindicated”。

 

剛好，最近我們要開始重啟台灣腦中風學會糖尿病指引的撰寫。這個指引，對我們來說，實在是非常地即時與受用。

 

我有一個想法，每當我讀到有意思的部分，我就會把我的心得與感想，用中文寫成部落格文，跟大家分享。

台大集思會議中心

 

這半年來，第一次搭高鐵到台北上課，目的地，仍是台大集思會議中心。這波疫情過後，讓熟悉的景物，有些微的變化。

 

為了準時到場，天還沒亮，就到高鐵站，高鐵的時刻看板更新了，看起來，好有質感。

 

集思的場地，因為防疫需求，也做了一些改變。

 

在門口，看到蔡校長，正匆匆忙忙地要趕到教室上課。

 

也看到綠角，今天也有開課，只見綠角手拿著手錶，分秒必爭，很精準地在管理學員進場的速度，嗯，這很綠角。

 

一堆食物與飲料，爽朗的笑聲，這是老鄧的風格。

 

講師與授課單位們，都很努力地在把事情做好。

 

大約6-7年了，我曾在集思來來去去地，上過不少的課，也曾有幸，站在新思惟的講台，講25分鐘，與Q/A。

 

當時同學們，有很多人，現在發展都非常好。

 

君子之交淡如水，感謝講師們，曾經給我的幫助。

 

給錢，才是真愛，請大家多多支持各種優質的課程，讓大家都一起成長，變得更好。

 

我會一直記得，台大集思會議中心。

做我自己

最近，熱門台劇《俗女養成記2》，給了我一個啟發。

人活著，最開心的，就是「做我自己」。

想回南部，就回南部；想買鬼屋，就買鬼屋；不想結婚，就不要結；男同志，也不是有男人就好...。

但是，「做我自己」，也絕對不是任性胡來，而是自己去承擔，自己所有選擇，帶來的一切後果。

曾經，使用了一陣子的中國微信，撇開政治立場不談，個人覺得，那個國家的人，生活實在可憐。因為單一的價值觀巨輪，它強力碾壓每個人的表面，讓每個人都齊一平整，女人就是修圖修到臉比針尖，男人就是古怪花美，幾億人都一樣的想法，實在可怕！

我曾經在各種的講台上演講，演講時刻，講者總是想把自己最好的一面，呈現給聽眾。但這「最好的一面」又是什麼呢？是別人眼中所謂的好，別人心裡期待中的你，還是你最真實的自己？

我有優點與缺點，我就是我，我不必刻意去模仿誰，甚至是違背自己的意願，去迎合別人的期待，我就是我。

拍照，幹嘛修圖？醜就醜。說我醜，你又長得如何？

個性和，我們就作朋友。

個性不合，我們就彼此保持適當距離。

43歲的我，慢慢體會「做我自己」，是人生能有幸福感的關鍵之一。

你要如何衡量你的人生(3)

本書作者，克里斯汀生，是哈佛商學院的教授，曾提出「破壞式創新」的商業經營理念，也曾經創辦過一些公司。他提到，公司在聘請專業經理人時，常苦惱於「所託非人」。明明選了一位頭銜、學歷都非常耀眼的，但上任後不久，就因為不適任，而黯然離職，為什麼？

因為所聘到的人，空有顯赫的學歷 (資源)，卻缺乏實際解決困難問題的能力(流程)。

延續前一篇，在家庭教育的場景裡，父母親往往會過度重視，給孩子提供「資源」，而非培養孩子處理「流程」的能力。這裡的「資源」，可能是包括各種的課程，還有「直升機家長」般地，給予孩子無限量、不合理的行動支援。「很多父母都忍不住要幫孩子，確保他們做什麼都能成功。然而這麼做對孩子真的有好處嗎？孩子又能得到什麼？」

作者舉了籃球隊的例子。如果教練總是讓先發的五位球員打滿全場，從不願意讓候補球員上場，磨練經驗。當有天，有位先發球員受傷，那麼替補的球員，很可能就無法頂住實際上場比賽的壓力，也沒有足夠的經驗。

「父母最重要的角色之一，就是讓孩子學習做困難的事，如此，孩子將來才能面對人生的挑戰。」

那麼，父母該怎麼做，才能達到這個目標呢？

答案是，父母應該放手，送孩子到經驗學校去，讓孩子去試，去嘗受失敗的經驗，並在一旁陪伴輔導，讓孩子能夠從失敗中得到成長，從實作中學會負責。

例如當孩子在晚餐時，才講說他的作業沒寫，這時，父母該做的，應該是讓孩子去面對這樣的情境，自己想辦法去完成作業，父母絕對不該出手相助。父母直接出手幫助，效率一定比較高，但孩子就喪失了一個學習成長的經驗 (反正沒寫作業，父母最後還是會幫我，所以就永遠學不會自己規劃時間，預先完成作業)。

父母也絕對要學會，讓自己狠心一點，看到前面一個坑，當孩子執意要繼續往那個方向走，父母該作的，不是在一旁碎碎念，想盡辦法保護孩子，而是在適度地提醒之後，若孩子不聽，就該讓孩子自己跌進那個坑裡，最好一次就摔痛一點，讓他從自然發生的後果中，去學會教訓，學會從坑裡面爬出來，學會下次小心，不要再摔到坑裡。

說來容易，要做不易，父母親自己也是要學習，目前，我自己也仍然持續在學這門功課中。

失智症長照之我見

感謝您分享失智長照與AI應用的想法，以及失智村之關資訊。失智村那篇文章寫得很好，我只有一個小意見，建議該文作者，儘量少用「痴呆」這兩個字。

擔任神經內科十多年，自己的阿媽也是失智症，我也跟想您分享，我在這方面的一些經驗與看法。

BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia)

失智症的行為精神症狀，簡稱BPSD，是失智症病人照護上，最棘手的部分。個人感覺，照顧一個有BPSD的失智症老人，照顧者所承受的身心靈壓力，一定遠超過照顧一個癌症末期病人。

舉凡幻覺、妄想、躁動、暴力攻擊、晚上不睡覺、吵鬧呻吟等，目前醫學上，還沒有簡單有效的方法可以處理。藥物治療部分，常會付出白天嗜睡的副作用。醫師在治療病人同時，也要隨時記得肯定、安慰照顧者的心情。

這部份，大概AI是沒辦法處理。

長照的品質，是人，是錢

國外樣板的失智村，如果是我們的目標，我第一個要問的是，這樣的服務品質，你要跟家屬收多少錢？

要照護品質，要減少給病人不必要的約束，要有愛心、耐心，這些都很正確。但前提是，照護比率！也就是業主在人力資源上都投資，還要給予所有的照護者，足夠的在職訓練。

這部份，大概AI是沒辦法處理。

問、讀書

如果真有心要做失智長照，應該要廣泛地，詢問、諮詢業界有實戰經驗的專家 (不是關在研究室寫論文的那種專家)，這是最基本的。

讀書，辦讀書會 (現在都是讀書會，要辦很方便)。藉著讀好書，從書本中汲取相關知識，口頭報告，或是書寫讀書心得。這仍舊是人類面對未知事物，最好的學習與應對方式。

一起加油，期待下次的討論。

你要如何衡量你的人生(2)

 

本書第二個部分，有提到孩子的教育問題。

 

其實，不光是台灣，美國的家長，也是有很關心孩子教育的。有個名詞，叫做「足球媽媽」，就是指那種把孩子的所有時間，用各種才藝課、補習課填滿的家長們。

 

把家庭教育的工作，一部分、一部分地外包出去，「足球媽媽」只是負責接送。為了讓孩子能有更多的時間學習，所以一些生活自理的部分(例如：打掃自己房間)，都為其代勞，或是也乾脆外包給清潔公司，至於孩子要幫忙做家事，就更不可能了。

 

這樣子，真的對孩子好嗎？

 

作者在書中，舉了戴爾電腦，與台灣華碩的一段故事。戴爾一開始，是只讓華碩代工主機板。戴爾把生產主機板的業務外包出去，自己的財報會更好看，國際分工，符合經濟學原理，好像也沒有不對。

 

後來，華碩慢慢說服戴爾，把其他電腦相關製程，也都外包出來，戴爾也欣然同意。慢慢的，幾乎整台戴爾電腦之相關零件，都是華碩生產的，只剩下戴爾這個品牌logo是自己的。

 

後來的故事，大家都知道了，就是華碩開始用低價，推出自己品牌的電腦，去搶佔戴爾電腦的市場佔有率，然後戴爾電腦就慢慢沒落了。

 

接著，作者再回到孩子教育的主題上，他提到自身成長的一段經歷。作者是生長在一個虔誠的摩門教家庭，家裡子女眾多，經濟狀況也不好，甚至還得自己種菜來吃，所以作者回憶，小時候總有做不完的家事、農作。

 

有一次，作者的襪子不小心破掉了，媽媽在百忙中，抽空教了一次作者怎樣縫破襪子，然後就去忙她的事情了。

 

作者回憶，當時他很努力地摸索，慢慢地把襪子縫好了。小孩自己縫的樣子，當然很不美觀、整齊。但作者回憶，縫好的那一刻，他是多麼的開心，這是他自己縫的。此後，這件事就再也難不倒他。

 

後來，又有一次，作者的褲子不小心破掉，媽媽看了，覺得這不能用手縫，得用裁縫機縫，這次一樣，媽媽教導作者，如何安全地使用裁縫機縫褲子。之後，作者當然也學會使用裁縫機。

 

現代家長的迷思，是想透過各種外包課程，努力讓孩子學會各種「知識」、「技能」。但是，在各種外包服務的幫忙下，嚴重地剝奪了孩子學習如何解決問題的「流程」能力，就像是已經不會生產任何電腦零件的戴爾電腦一樣。

 

看到這段，其實我蠻慚愧的，我過去這幾年，大概也是個「足球爸爸」吧！希望現在改變，還來得及。

蘇東坡突圍

 

因為討厭中國老是欺負我們，好久沒有打開《得到》這個APP了，昨天心血來潮，想說打開來看看，《得到》又再講什麼狗腿、吹捧中國共產黨的屁話，居然發現某期的「啟發俱樂部」，是羅振宇在中秋前夕，講我最愛的蘇東坡。

 

蘇東坡他實在是生錯時代了，他如果生在現代，一定是世界級的部落客、超級網紅！

 

「明月幾時有…」配上中秋節的那輪明月，實在是太美、太應景了。

 

「回首向來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴」這你大概也曾在人生低潮起伏時，念過這句。

 

「吾上可陪玉皇大帝，下可以陪卑田院乞兒。 眼前見天下無一個不好人。」 蘇東坡豁達樂觀、百折不撓、幽默詼諧。

 

林語堂先生，給蘇東坡的評價，也很完整到位：

 

「蘇東坡是一個無可救藥的樂天派、一個偉大的人道主義者、一個百姓的朋友、一個大文豪、大書法家、創新的畫家、造酒試驗家、一個工程師、一個憎恨清教徒主義的人、一位瑜伽修行者佛教徒、巨儒政治家、一個皇帝的秘書、酒仙、厚道的法官、一位在政治上專唱反調的人。一個月夜徘徊者、一個詩人、一個小丑。但是這還不足以道出蘇東坡的全部……蘇東坡比中國其他的詩人更具有多面性天才的豐富感、變化感和幽默感，智能優異，心靈卻像天真的小孩——這種混合等於耶穌所謂蛇的智慧加上鴿子的溫文。」

 

如果你隨便問身邊一個人，你心目中，中國古代文人的代表是誰，他十之八九，會跟你回答：蘇東坡。

 

在我心目中，蘇東坡，大概是東方歷史上，少數可以跟美國的開國元勳富蘭克林PK的人物。

 

而大約從2013年的《羅輯思維》開始，對我來說，聽羅振宇講故事，常就像是吸毒嗑大麻一樣，實在是很享受。這集，YouTube上也可以看到。

 

 

以下，我整理羅振宇說得，蘇東坡「內在的兩個BUGS」。這觀點，實在是非常有趣。

 

首先，蘇東坡這個人，文章實在寫得太好，但其實深究其文章內容，特別是那種論古今中外人物、針貶時事現象、倡議建國方略之類的論說文，在宋朝當時，就已經很多人批評，實在是「缺乏中心思想」、「沒有自己的原則」。

 

當年科舉考試，蘇東坡文章實在寫得太好，金榜題名。可是當時閱卷的歐陽修，看到文章中，蘇他引用一個歷史典故，歐想，我這個大學者，怎麼從來沒在書上看過這段？

 

於是，後來在某個場合，歐就跑去問蘇。

 

結果蘇跟歐說：「那是我瞎掰的。」

 

這也反映在他的政治行為上。例如他反對王安石的改革新政，為什麼反對呢？其實就是大力提拔他的恩師~歐陽修反對，他就跟著反，一起加入舊黨。而當舊黨司馬光提出，要把王安石的新政全部砍掉，蘇又跑去跟司馬光說，真的要這樣嗎？一定要全部砍掉嗎？

 

雖說政治就是妥協的藝術，但我感覺，大作家，實在未必就一定是個好宰相。

 

另一個BUG，也反映在蘇東坡「開高走低」的人生仕途上。例如發生在宋神宗時代的烏臺詩案，大概蘇東坡寫詩暗罵當局，結果被從地方官的職務上，被像豬羊一樣地綁起帶回中央審問了一百多天，差點被弄死，那是蘇的一生當中的谷底，鬼門關前走一回。

  

後來，蘇被朝廷一路往南貶謫。蘇每到一個地方，想說，我就這樣了此一生吧！就買塊地，蓋房子，種種菜，養活自己 (據說，東坡就是他買了一片山坡，要在上面種菜維生)。可是，每當安頓好，就一定會收到朝廷的新命令，叫他繼續往南搬，實在有夠「糟蹋人」。

 

為什麼朝廷的命令，總是那麼精準？

 

原來，蘇他每當安頓好自己，就開始寫作、亂講話，但他實在是不知道，當時宋代已經有發達的印刷術，他的文字，又是很受歡迎，所以常常今天寫好，過沒幾天就透過印刷術，傳播到全天下，包括皇帝那邊。

 

最後，蘇被丟到海南島。那時候的海南島，大概就像台灣一樣，炎熱、充滿瘟疫、危險，當地的原住民，大概也跟漢人格格不入。被貶謫到海南島的宋代官員，大概就算沒病死，鬱卒到死的機會也很高。

 

這些磨難，大概就是為什麼蘇東坡為什麼會變成現在我們那麼喜歡的蘇東坡之原因了。他面對人生困境的方式，實在很適合我們學習，羅振宇的比喻，是「他用調校焦距的方式，為每自己找到了人生意義的坐標。」

 

近的部分，不管眼前有多少困難險阻，蘇永遠都是「活在當下」，跟眼前、附近的人好好相處。例如：

 

『蘇東坡在海南島，住在土房子裡，和當地的黎族人處得好著呢。寫詩，那些當地人看不懂，那就做飯啊、打井啊、治病啊、講學啊。他說：“他年誰做輿地志，海南萬里真吾鄉。”

 

海南在有蘇東坡之前，從來沒有出過進士。蘇東坡去了之後，海南島在有宋一代出了12個進士。第一個進士就是蘇東坡在當地教的學生。真教啊，真為當地人好啊。』

 

遠的部分，蘇東坡則是用「明月」這類時間跨度更長，跟人類壽命相比，幾乎是永恆的事物相比。

 

「看到那些永恆的東西，比如月亮，讓它映照在我這個短暫的生命裡。一方面，我和我的附近融為一體。這遠的，比我以為遠的，什麼人生理想、什麼百萬年薪，還要遠。這近的，比升職加薪、人前顯貴，還要近。」

 

我聽完羅振宇講蘇東坡，實在是酣暢淋漓，大呼過癮。我也感慨，這段，大概也是羅振宇想講給自己聽的，安慰自己與自己公司員工的。活在那種極權國家，要繼續「愛知求真」、「終身學習」，大概是越來越難了…。

 

現在中國的當權者，對讀書人的手段，可不比北宋那樣寬容。羅胖(羅振宇)，祝你平安，感謝你曾經帶給我那麼多的啟發與快樂時光。

你要如何衡量你的人生(1)

 

日前，在綠角那邊，看到《你要如何衡量你的人生》這本書的介紹。剛好，最近我也常在想一些生死相關的事情，這本書，給了我很多的啟發。讀完全書，我感覺，除了「衡量」，這本書更教我們，可以如何改善自己的人生。

 

你這一生，過得如何，如何衡量？不只有金錢、地位而已，人生最重要的，還包括幸福感。看過有些人，為了多賺點錢，犧牲了家庭關係，甚至是搞到離婚，子女關係疏遠、淡漠，晚景非常可憐。

 

首先，我分享「人際關係」這部分。人際關係，例如：親情、愛情、友情，這些都需要長期經營、維繫，甚至要靠無私的犧牲奉獻去建立，以上這些都沒錯，好理解。但書中用「奶昔」當例子，進一步說明了經營人際關係的眉角。

 

某美式快餐店，為提升奶昔的銷量，做了市場調查研究後發現，奶昔總是在上班日的早晨，賣得特別好。於是派人去訪問顧客，原來，很多人都是早晨要上班前，到這裡買早餐，然後開車1-2個小時到公司。路上常有塞車，很無聊，需要找點事情做，手邊有一杯奶昔，慢慢啜飲，剛好可以打發時間，而且奶昔熱量很高，喝半杯左右，就可以撐到上午10-11點不會餓。

 

相對的，如果買香蕉，不到一分鐘就吃完，而且很快就會肚子餓。買甜甜圈，會弄髒手跟方向盤。買貝果，實在是太乾、沒味道…。總而言之，奶昔仍是最好的選擇。

 

了解到這一點，快餐店家就可以考慮增加奶昔的濃稠度，讓顧客可以吸更久；或是在奶昔裡面加椰果 (或是台灣的珍珠？)，讓顧客在這吸吮的過程中，增添一些樂趣；也可考慮直接在店門口，設立奶昔自動販賣機，讓顧客可以用更快的時間買到奶昔…。

 

「人際關係」的維繫，重點就是要瞭解，對方的需求。

 

作者又舉了另一個例子。一對夫妻，丈夫白天在外工作，妻子在家照顧三個小孩。某天，丈夫忙了一天，疲憊不堪地回到家，開門卻看到家裡一團混亂，東西亂七八糟，水槽裡一堆碗盤沒洗，三個小孩也因肚子餓而嚎啕大哭著，而妻子卻把自己關在房內生悶氣。

 

這時候，只見丈夫默默地做簡單的晚餐，把孩子們餵飽；接著，再把碗盤洗好，東西整理好…。可是，當丈夫好不容易把這些事情都做完了，妻子卻一點都不領情，反而跟丈夫大吵一架，丈夫覺得很委屈，他白天工作已經夠累了，晚上回來，我也幫你把家事都完成了，我做那麼多，你還要跟我吵？

 

原來，妻子長期在家顧小孩，小孩很小很盧，妻子身心俱疲，那天，她只希望有個成熟的大人，可以陪她講講話。

 

作者提到：「每天，全世界不知道有多少對夫妻演出同樣的婚姻戲碼。我們把自己的念頭投射在伴侶身上，以為自己瞭解伴侶需要甚麼。」

 

早晨，針對準備去上班的顧客，就算你如何跟他們推銷甜甜圈，祭出減價折扣，他們也不一定會領情。

 

因為，他們真的只是想買杯奶昔而已。